早期机械通气治疗老年急性重度有机磷农药中毒伴呼吸衰竭患者的疗效观察

吴仲东

(歙县人民医院 重症医学科 安徽 黄山 245200)

我国是个农业大国，农药的生产与消费用量都比较大，其中多数为有机磷农药，为此不可避免的有农药中毒情况的发生［1］。研究显示，我国农药中毒患者每年有6 万人左右，其中约有70%为急性有机磷农药中毒，并且多为急性中毒，死亡率较高［2］。在急诊治疗中，复能剂辅以适量的阿托品作为急性有机磷农药中毒的治疗原则已逐渐成为临床医师的共识［3］。但是当前研究显示呼吸衰竭是急性有机磷中毒的主要预后不良原因，毒物清除不彻底以及阿片药物使用不当致胆碱酯酶消耗、老化和呼吸肌强直收缩神经运动终板兴奋性和收缩异常，出现呼吸衰竭，为此早期的机械通气治疗也意义重大［4］。近年临床研究证实，早期机械通气可清除相关炎症介质，恢复炎症介质平衡进而阻断炎症的级联反应，稳定患者生命体征［5］。本文为此具体探讨了早期机械通气治疗老年急性重度有机磷农药中毒呼吸衰竭的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008年8月至2013年11月选择ICU 老年急性重度有机磷农药中毒呼吸衰竭患者46例，纳入标准:符合急性重度有机磷农药中毒呼吸衰竭的诊断标准;年龄≥60 岁;APACHEⅡ评分≤30 分;患者或者亲属签署知情同意书;预计生存期大约1 个月。排除标准:有严重基础疾病如严重心脏病史，严重肺病、晚期恶性肿瘤等;服药距就诊时间小于24 h 者;病历资料不完整者。其中男30 例，女16 例;年龄最小61 岁，最大76 岁，平均(66.23 ±5.21)岁;服用农药剂量78 ～400 ml，平均(274.23 ±23.36)ml;发病类型:误服13 例，投毒4 例，自杀29 例;服药距离就诊时间25 ～48 h，平均(30.23 ±4.81)h。服药类型:氧化乐果6 例、敌敌畏9 例、甲胺磷28 例，乐果3 例。根据随机数字表法分为观察组与对照组各23 例，两组基础资料对比，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 治疗方法 对照组:给予常规对症治疗，终止与毒物接触并积极清洗接触部位，反复洗胃机洗胃。应用复能剂辅以适量阿托品，复能剂使用氯磷定和(与)解磷定，给予负荷量氯磷定和(与)解磷定2 ～3 g 肌注，然后12 h 后再肌注1 次。阿托品的用法遵循早期、适量、反复、持续和快速阿托品化，重度中毒患者首剂给予10 ～20 mg。观察组在此基础上给予早期机械通气治疗，选择无创通气机，将呼吸机参数设定为压力支持(PSV)为8 cm H2O，吸入氧浓度为35%，通过呼吸机本身自带程序进行通气中调整。两组都给予对症处理，有肺部感染者合理应用抗生素防治感染，必要时间断输注新鲜血浆，加强支持疗法。

1.3 观察指标 观察两组的中毒反跳和肌无力综合症发生率情况。所有患者在治疗第7 天、治疗第14 天抽取外周静脉血，采用ELISA 法检测血清炎症因子(IL－6 和IL－10)的表达水平。

1.4 统计学方法 使用SPSS 18.0 统计软件进行数据处理，定量数据先进行正态性检验，然后行t 检验或者Wilcoxon(秩和)检验;定性数据对比采用卡方检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后情况 所有患者急诊治疗后都生存，观察组的中毒反跳和肌无力综合症发生率明显低于对照组，对比差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 两组预后情况对比(n)

2.2 炎症因子变化对比 两组间在治疗第7 天的血清IL－6 和IL－10 值对比，差异无统计学意义(P ＞0.05)，治疗第14 天两组上述指标都明显降低(P ＜0.05)，组间对比，差异亦有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

3 讨论

急性有机磷农药中毒是在短时间内接触较大剂量有机磷农药并被吸收，进而引起的表现为胆碱能兴奋或危象的全身性疾病。在我国的农药组成中，有机磷农药对各类昆虫表现出较强的杀灭作用，同时对哺乳动物和人类也具有严重的毒性作用［6］。研究显示全世界每年有机磷农药中毒人数在百万之间，其中有数十万人因为有机磷中毒而丧生。急性有机磷杀虫剂中毒导致人体神经系统损害，可引起急性胆碱能危象、中间期肌无力综合征及迟发性多发性神经病［7］。众所周知，呼吸肌是呼吸运动的动力泵，在正常呼吸运动中，呼气过程通常是被动的，吸气是主动过程，所以吸气肌更易疲劳，引起或加重呼吸衰竭，而农药中毒可导致呼吸肌的损伤与疲劳，从而形成呼吸衰竭。

表2 两组不同时间点炎症因子变化对比(±s，pg/ml)

表2 两组不同时间点炎症因子变化对比(±s，pg/ml)

注:与治疗第7 天比较，aP ＜0.05;治疗后组间比较，bP ＜0.05。

组别 时期 n IL－6 IL－10观察组 治疗第7 天23 350.58 ±15.22 126.35 ±9.55治疗第14 天 23 96.21 ±18.25ab 88.85 ±10.98ab对照组 治疗第7 天 23 355.51 ±13.25 125.96 ±11.85治疗第14 天 23 145.01 ±12.62a 120.90 ±12.51 a

在农药中毒急诊治疗中，应用复能剂辅以适量的阿托品已经成为了共识，但是药物的应用剂量无法在根本上形成规范，阿托品过量甚至中毒可导致皮肤黏膜过分干燥，影响患者呼吸功能;胃肠道及膀胱的平滑肌松弛，蠕动减慢，特别是胃肠道内存留的毒物是导致病情反跳的原因之一。如果中毒程度较重，阿托品等抗胆碱能药停药过早或减量过快便可出现反跳现象。

很多中毒患者由于肺活量受限，无法产生有效自主呼吸，因此可应用机械呼吸增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留。而早期机械通气可防止呼吸肌萎缩的发生，降低平均气道压，减少机械通气对循环系统的不良影响。本文所有患者急诊治疗后都生存，观察组的中毒反跳和肌无力综合症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

炎症介质的过度释放将导致患者疾病的恶化。农药中毒患者体内产生大量的氧化因子、细菌内毒素，刺激细胞产生炎症介质［8］。呼吸机的合理应用能纠正缺氧和CO2潴留，从而间接抑制炎症介质的释放，不但能直接挽救中毒患者生命，也能为治疗并发症赢得时间。本文两组在治疗第7 天的血清IL－6 和IL－10值对比，差异无统计学意义(P ＞0.05)，治疗第14 天两组上述指标均明显降低(P ＜0.05)，组内对比，差异亦有统计学意义(P ＜0.05)。

总之，早期机械通气治疗老年急性重度有机磷农药中毒呼吸衰竭能有效改善预后，其作用的发挥与降低炎症因子表达有关。其他因素是否与其相关，有待进一步观察研究。

［1］田英平，石汉文，高恒波.重用氯磷定治疗有机磷农药中毒的注意事项［J］.中华急诊医学杂志，2008，17(6):671－672.

［2］李荣华，马会萍.ICU 重度急性有机磷农药中毒病人的临床特征及抢救［J］.中国校医，2014，(1):60－61.

［3］孙琦，李伟中，孙爱华.急性有机磷农药中毒时血清胆碱酯酶活性动态监测的临床意义［J］.中国卫生检验杂志，2007，(5):866－867.

［4］Yang D，Niu Y，He F.Functional changes of nicotinic acetylcholine receptor in muscle and lymphocyte of myasthenic rats following acute dimethoate poinsoning［J］.Toxicology，2005，211(1):149－155.

［5］彭广军.重度有机磷农药中毒治疗中氯磷定与阿托品剂量关系的临床研究［J］.医学研究与教育，2009，(5):44－45.

［6］胡兴洲，金辉纯，徐素萍，等.血液灌流联合机械通气治疗急性有机磷农药中毒的疗效观察［J］.中国药物与临床，2013，(1):75－77.

［7］Filiopoulos V，Hadjiyannaros D，Takouli L，et al.Inflammation and oxidative stress in end－stage renal disease patients treated with hemodialysis or peritoneal dialysis［J］.Int J Artif Organs，2009，32(12):872－888.

［8］肖李帅，王汉斌，熊锡山，等.25 例急性有机磷农药中毒患者死亡临床特点分析［J］.中国医刊，2013，48(9):79－81.