氨甲环酸减少青少年特发性脊柱侧凸后路融合固定术失血的临床研究

陈晖，阚世廉

氨甲环酸减少青少年特发性脊柱侧凸后路融合固定术失血的临床研究

陈晖1，阚世廉2

目的评价氨甲环酸（TXA）在青少年脊柱侧凸后路融合固定手术中控制出血量的有效性及安全性。方法选取因青少年脊柱侧凸行后路融合固定术的患者93例，TXA组43例，术中使用TXA（先给予1 g负荷剂量，然后按100 mg/h维持剂量给药），对照组50例，术中未使用TXA或其他抗纤溶药。比较2组的术中及术后临床指标。结果TXA组术中失血量低于对照组（［703±176）mL vs（1 143±389）mL］，术后引流量低于对照组［（145±75）mL vs（278±95）mL］。TXA组患者术中自体血回收量低于对照组［（241.0±109.1）mL vs（372.7±123.0）mL］，回输量也少于对照组（［189.6±84.1）vs（302.1±96.0）］。未见明显并发症。TXA组无输异体血者，对照组1例输异体血400 mL。结论青少年特发性脊柱侧凸后路固定融合手术中静脉应用TXA可以有效减少术中失血和输血量，不增加术中及术后并发症。

氨甲环酸；脊柱侧凸；脊柱融合术；失血，手术

脊柱后路融合术（PSF）是治疗特发性脊柱侧凸的常见术式，但该手术的出血量可达600～1 500 mL［1］。尽可能减少术中及术后出血是临床面临的极大挑战。同种异体输血存在诸多并发症，如病毒传播、血源性感染和过敏反应等。与输血有关的急性肺损伤、溶血反应、败血症是同种异体输血相关死亡的主要原因［2］。自20世纪90年代以来，抗纤溶药物，如氨甲环酸（TXA）、抑肽酶及6-氨基己酸已广泛应用。TXA是一种抗纤溶药物，可通过阻断纤维溶解蛋白活性有效减少出血量［3］。TXA在受体结合位点中的亲和力比6-氨基己酸强6～10倍。目前TXA已经在关节置换手术、心脏外科、泌尿外科、妇科、胸外科手术中广泛应用，可有效减少术中失血量［4-5］，但抗纤溶药物同样存在诸多并发症。Casati等［6］报道在心脏直视手术的围手术期中，2%的患者出现了心肌梗死，1%出现了肺栓塞。其他研究结果与此类似［5］。有研究证实关节置换手术中应用TXA可减少出血及同种异体输血［7］。但关于TXA在特发性脊柱侧凸手术治疗中的出血量控制和安全性研究尚少。本研究通过对青少年特发性脊柱侧凸患者在实施脊柱融合固定术中应用TXA，以评估TXA控制出血量的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2006年4月—2013年1月在我院接受脊柱融合固定手术的青少年特发性脊柱侧凸患者93例，其中男17例，女76例，年龄11～20岁。其中43例在围手术期中接受TXA治疗（TXA组），50例未应用TXA治疗（对照组）。TXA组中L1型10例，L2型11例，L3型4例，L4型7例，L5型8例，L6型3例。对照组中L1型12例，L2型8例，L3型7例，L4型9例，L5型10例，L6型4例。手术由我院2名具有15年以上的脊柱外科手术经验的脊柱外科医生进行操作。所有患者在术前均行心电图、胸X线片、血常规、电解质、凝血功能及肝肾功能等检查，均无术前肾功能不全和凝血功能异常等。

1.2 麻醉技术所有患者均采用全身麻醉，全麻的诱导和维持采用标准过程。术中将平均动脉压控制在（65±5）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。术中均应用自体血回输系统。术中及术后输入术前采集的自体血液以及术中采集的回输血。术中输血指征明确，包括血红蛋白含量＜70 g/L、平均动脉压＜50 mmHg、尿量减少以及脊髓监测反应的改变。输入自体采血或自体血回输后重新检查患者血红蛋白、平均动脉压、凝血功能及尿量。

1.3 手术及围手术期处理方法所有患者使用强生公司Expedium System内固定系统（Depuy Spine，USA）行后路融合固定。整个研究期间，融合节段的确定采取相同标准。手术过程中全程监测脊髓功能的感觉/运动诱发电位。取后正中切口，上至上方预计固定椎体，下至下方预计固定椎体暴露后方椎体。在不切除椎体的节段，保护好棘上、棘间韧带，以维持脊柱后方的稳定。采用解剖标准定位和特别的探子，徒手植入椎弓根螺钉。一般情况下，椎弓根螺钉被放置在侧凸畸形的远端，单轴螺钉放置于凸、凹侧，多轴螺钉放置于远端。切除所有的小关节。固定完成后，将椎板打磨粗糙，将植骨颗粒填充在整个区域。不使用自体髂骨植骨术及截骨术。冲洗手术伤口以降低感染的风险。冲洗之前，将手术部位的血液吸干，然后用另外的吸引器进行冲洗。手术时间定义为切皮到缝合完毕所用的时间。通过血液回收系统的血液收集量和称量纱布质量计算术中失血量。

1.4 术后管理手术后，2组患者采取相同方式管理。术后1 d监测血红蛋白、血细胞比容和凝血功能。除1例对照组患者外，其余均进行自体输血。术后第2天或晨起引流量＜50 mL/d时拔除引流管。术后输血指征基于对心率、血压、临床表现以及＜70 g/L的血红蛋白水平。术中估计失血量结合术后负压引流量确定围手术期总失血量。

1.5 药物剂量TXA组先给予1 g的负荷剂量，然后按100 mg/h的维持剂量给药，直到皮肤缝合完毕。对照组患者术中不应用TXA或其他抗纤溶药。

1.6 统计学方法采用SPSS11.0软件处理数据，2组比较用t检验或χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组的年龄、性别构成、身高、体质量、术前血容量、术前血红蛋白和血细胞比容、术前Cobb角、椎体融合数、自体输血量差异均无统计学意义，见表1。2组的手术时间、术中平均动脉压、晶体液输入量、术后血红蛋白和血细胞比容差异无统计学意义；TXA组的术中失血量、自体血回收及回输量、术后引流量均低于对照组（P＜0.05），见表2。2组均未出现任何深静脉血栓、心脑、肾脏及呼吸系统等严重术后并发症，无头痛、恶心、呕吐及腹泻等不良反应。TXA组术中及术后均未输异体血，对照组中有1例因Hb水平达到输血指征输了异体血400 mL。

Tab.1 Comparison of clinical characteristics between two groups表1 2组患者一般资料比较

Tab.2 Comparison of clinical indicators for operation between two groups表2 2组患者手术相关临床指标比较?

3 讨论

预防性应用TXA可以有效降低输血需求和心脏外科手术费用［6］。其在脊柱外科手术中应用的安全性和有效性问题仍然具有争议［8］。Elwatidy等［9］报道，脊柱外科手术中给予TXA治疗后总失血量显著减少；而Baldus等［10］则发现术中应用TXA后术中失血量没有明显改变。本研究结果显示TXA治疗组的失血量、输血量均明显少于对照组，与有关研究结果一致［11］。这些研究之间的差异主要由以下2个因素引起：（1）TXA的剂量。目前TXA的给药剂量范围较宽。静脉给药的药代动力学变异较大，但药代动力学证据建议按照10～15 mg/kg的负荷剂量使用，继而以1 mg/（kg·h）的速度泵入或重复给药［3］。肾功能不全的患者需要进行剂量调整。本研究与El⁃watidy等［9］的研究一样使用了大剂量的TXA，TXA组接受1 g的负荷剂量，进而按100 mg/h的剂量维持至缝合完毕，致使TXA组的出血量显著减少。（2）手术的类型。Baldus等［10］研究纳入了腰椎截骨椎弓根固定术的成年患者，研究发现TXA血药浓度的下降可能由术中的大量输液或在椎弓根截骨术中的大量失血并输血引起。TXA组患者的术后失血量减少，表明在手术过程中保持TXA浓度可能影响术后出血量，这很可能是残留在血液中的TXA引起的。如果患者肾功能正常，TXA在体内的半衰期约为80 min［3］。目前尚不能确定手术的复杂性是否会对TXA的效果产生影响。

Sethna等［8］报道了20例特发性脊柱侧凸患者手术的初步结果，显示血栓栓塞如深静脉血栓形成、肺栓塞、栓塞性脑血管意外或心肌梗死并发症的风险并未增加。Tsutsumimoto等［11］的研究未发现TXA的使用与血栓性并发症的增加有关。在本研究中，TXA的使用并没有增加血栓栓塞并发症的风险。Keyl等［12］报道在主动脉瓣置换术后应用高剂量TXA后，全身性癫痫发作的风险增加了6.4%。Mar⁃tin等［13］也报告心脏直视手术后应用高剂量TXA，全身性癫痫发作的风险增加7.6%，其机制可能是TXA抑制了神经元γ-氨基丁酸受体。有研究证实了神经外科抗纤溶和癫痫发作之间的紧密联系［11，13-14］。但是，Elwatidy等［9］的研究显示，在脊柱外科术后大剂量应用TXA并未导致癫痫发作。本研究中也没有相关的并发症发生。不同的患者人群和手术时间［14］的差异有可能对结果产生影响。

综上，青少年特发性脊柱侧凸的后路固定融合手术中静脉应用TXA可以有效减少术中失血和输血量，不增加术中及术后并发症。在青少年患者重大脊柱外科手术中预防性应用大剂量的TXA安全、有效。

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（2015-02-23收稿2015-04-23修回）

（本文编辑闫娟）

Clinical study of tranexamic acid decreasing operative blood loss during posterior spinal fusion for treatment of adolescent idiopathic scoliosis

CHEN Hui1，KAN Shilian2
1 Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Tianjin Hospital

ObjectiveTo assess the efficacy and safety of tranexamic acid（TXA）in decreasing operative blood loss and the need for transfusion during posterior spinal fusion for the treatment of idiopathic scoliosis in adolescents.Methods A retrospective comparative analysis of 93 consecutive adolescents undergoing posterior spinal fusion procedures was per⁃formed.Patients were divided into treatment group（TXA，n=43）and control group（n=50）.Clinical indicators were compared in operation and after operation between two groups.ResultsThere was significantly less operative blood loss（703±176）mL in TXA group than that of control group（1143±389）mL.And post operation flow was also lower in TXA group than that of control group［（145±75）mL vs（278±95）mL，P＜0.001）］.Autologous blood recovery in patients was lower in TXA group than that of control group［（241.0±109.1）mL vs（372.7±123.0）mL，P＜0.001）.There were no major intraoperative complica⁃tions in two groups.There was no blood transfusion in TXA group，and there was 1 case with 400 mL blood transfusion in con⁃trol group.ConclusionTXA treatment can decrease blood loss and blood transfusion and not increase intraoperative and postoperative complications in surgery of posterior spinal fusion of adolescent idiopathic scoliosis.

tranexamic acid；scoliosis；spinal fusion；blood loss，surgical

R683.42

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.09.024

1天津医科大学（邮编300070）；2天津市天津医院

陈晖（1973），男，硕士，主治医师，主要从事内科临床工作