重症监护病房内耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染现状分析

杨硕奇，何新飙

（天津医科大学第二医院ICU，天津 300211）

重症监护病房内耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染现状分析

杨硕奇，何新飙

（天津医科大学第二医院ICU，天津 300211）

目的：研究重症监护病房（ICU）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的发生率和危险因素，为采取措施预防与控制MRSA感染提供科学依据。方法：2012-2013年天津市某三级甲等医院综合ICU内MRSA感染患者作为病例组，非MRSA感染患者作为对照组，采用流行病学研究方法，根据综述、专家咨询以及实际工作经验，最终确定变量进行危险因素分析；应用非条件Logistic回归分析对资料进行单因素分析与多因素分析，寻找MRSA感染的独立危险因素。结果：MRSA感染发生率为62.79％，其中，2012年发生率为68.18％，2013年发生率为57.14％，MRSA感染部位以下呼吸道为主；Logistic回归统计分析显示：年龄（OR=1.047，95％CI：1.009～1.086）、ICU住院时间（OR=1.050，95％CI：1.012～1.089）、使用激素/免疫抑制剂（OR= 2.853，95％CI：1.177～6.911）、机械通气（OR=4.918，95％CI：1.175～20.583）、抗菌药物使用超过7 d（OR=3.257，95％CI：1.055～10.058）是MRSA感染的独立危险因素。结论：高龄、长期入住ICU、进行机械通气、使用激素/免疫抑制剂、长期使用抗菌药物是ICU内MRSA感染的危险因素。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；危险因素；重症监护病房

自1961年由英国的Jevons首次发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）以来［1］，MRSA感染几乎遍及全球，成为院内感染的重要病原菌之一，预防与控制MRSA感染成为国内外关注的重点。MRSA对临床上普遍使用的多种抗菌药物耐药，治疗困难，病死率较高。因此，对我院ICU 2012年1月-2013年12月期间分离出的MRSA进行总结和分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料资料来自天津医科大学第二医院的综合ICU病房。病例组选取2012-2013年第1次发生MRSA感染的住院患者54例，病历完整，平均年龄为（67.71±16.86）岁；对照组选择2012-2013年未发生MRSA感染的患者733例，平均年龄为（76.81±12.32）岁；排除入院后48 h内出院患者。

1.2 调查方法及内容回顾性病例调查，填写统一设计的病例调查表。主要包括患者基本情况、侵入性操作、药物使用情况和实验室指标等。其中实验室指标依据APACHEⅡ评分量表选取入院后48 h最严重的指标。

1.3 MRSA菌株的实验室鉴定所有临床标本按常规方法分离，所分离到的菌株用法国生物梅里埃公司VITEK-2-Compact全自动微生物鉴定及药敏分析仪加以鉴定。GP卡鉴定出金黄色葡萄球菌，然后根据美国临床实验室标准化研究所（the Clinical andLaboratoryStandardsInstitute，CLSI）2012年标准［2］用头孢西丁代替甲氧西林测定，若头孢西丁对金葡菌的MIC≥4 mg/L时，定为MRSA菌株，≤2 mg/L则为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin susceptible staphylococcus aureus，MSSA）。

1.4 统计学分析通过EPIDATA 3.02软件进行数据录入；使用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，应用非条件Logistic回归分析进行单因素与多因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRSA感染率本次调查2012-2013年我院所有入住ICU病例共计787例，金黄色葡萄球菌（SA）感染患者86例，其中54例为MRSA感染病例，MRSA感染发生率为62.79％；2012年感染率为68.18％，2013年感染率为57.14％。

2.2 MRSA的标本来源分布54例MRSA感染的标本中，由高到低依次为：痰标本30份，占55.56％；肺泡灌洗液14份，占25.93％；咽拭子8份，占14.81％；血标本2份，占3.70％。

2.3 MRSA感染病死率54例MRSA感染中，由于病情重，有13例死亡，病死率为24.07％（13/54），另有8例自动出院。

2.4 单因素分析统计分析显示，发生MRSA感染的相关危险因素为年龄、住院时间、血小板计数、实际HCO3-、使用激素/免疫抑制剂、机械通气、内镜检查、应用广谱抗生素、抗菌药物使用种类、抗菌药物使用时间超过7 d、患有冠心病和营养不良（P＜0.05），见表1。

表1 ICU内MRSA感染危险因素的单因素Logistic回归分析Tab 1Univariate logistic regression analysis of risk factors for MRSA infections in ICU

续表

2.5 多因素分析对上述单因素分析筛选的危险因素进行非条件Logistic分析，高龄、长期住院、机械通气、使用激素/免疫抑制剂、抗菌药物使用时间超过7 d是独立的危险因素，见表2。

表2 ICU内MRSA感染危险因素的多因素Logistic回归分析Tab 2The multivariate logistic regression analysis of risk factors for MRSA infections in ICU

3 讨论

卫生部全国细菌耐药监测网数据显示，2011年全国ICU感染患者中MRSA的发生率（78.9％）与2010年持平，但比2009年偏高［3］。我院2012-2013 年ICU内金黄色葡萄球菌感染的患者中，MRSA的感染发生率为62.79％，低于卫生部2011年发布的全国ICU感染患者中MRSA的发生率。根据我院近两年来的统计资料，感染标本的分布依次是痰、肺泡灌洗液、咽拭子及血液，特别是痰占标本总数的55.56％，这与文献报道相似［4］，说明MRSA的感染以下呼吸道感染为主。

3.1 危险因素分析

3.1.1 高龄本次调查多因素分析显示，高龄与医院MRSA感染有统计学联系。MRSA感染患者年龄平均高达80岁（中位数），非MRSA感染患者平均年龄仅73岁（中位数）。高龄导致脏器功能老化，生理防御功能衰退，咳嗽、吞咽反射减弱，分泌物排除障碍，免疫系统反应差，易导致MRSA引起的下呼吸道感染。

3.1.2 ICU住院时间非条件Logistic回归分析显示，ICU住院时间长也是医院MRSA感染的危险因素。有研究表明，在医院内住院时间较长的患者更容易获得耐甲氧西林的菌株［5］。医院中MRSA携带者远多于社区，且长期住院患者大多病情严重、抵抗力低下，因此住院时间的延长导致MRSA感染的概率随之增加。长期住院的耐药菌患者是重要的细菌储源，如操作不当易造成患者间耐药菌的交叉感染［6］。

3.1.3 侵入性操作本次调查中的机械通气和内镜检查均与MRSA感染有关。机械通气是下呼吸道感染的重要危险因素，研究表明，使用机械通气患者的下呼吸道感染发生率为18.80％［7-8］。侵入性操作直接破坏了人体防御屏障，因而增加了MRSA感染的概率。国外的病例对照研究也显示［9］，侵入性操作与医院MRSA感染密切相关（OR=2.37，95％CI为1.11～3.96）。

3.1.4 使用激素/免疫抑制剂激素具有抗炎症、抗过敏等作用，但同时抑制了机体的防御和修复功能，反而使病原菌更易繁殖和扩散或者引起内源性感染［10］。本研究提示我们对使用激素的患者要注意采取保护性隔离，预防病原菌感染［11］。

3.1.5 使用抗菌药物目前有关抗菌药物是MRSA感染的危险因素的报道较多，有研究认为使用抗菌药物是各种耐药菌感染的危险因素，且使用种类越多，发生耐药菌感染的风险越大［12］。本研究从以下两方面分析了感染前抗菌药物使用与MRSA感染的关系：（1）病例组使用广谱抗菌药物的暴露率（81.48％）显著高于对照组（66.45％）（χ2=4.834，P= 0.028）。国外文献多次报道［13］，经验性使用广谱抗菌药物是MRSA感染的危险因素。（2）多因素分析结果显示，抗菌药物使用时间＞7 d为MRSA感染的危险因素，而抗菌药物使用种类在本研究中没有进入Logistic方程成为独立危险因素。抗菌药物使用时间的延长，抗菌药物对细菌的选择压力加强，尤其是三代头孢菌素对革兰阳性菌作用相对较弱，使MRSA作为优势菌在选择中存活下来，并引起感染。

3.2 ICU中MRSA感染的预防与控制

3.2.1 加强住院患者管理，实施MRSA监测方案（1）将MRSA主动监测试验（AST）方案的实施作为控制和预防MRSA的综合策略的一部分［14］；（2）ICU患者进行普遍的去定植治疗；（3）对MRSA定植和感染患者采取接触隔离；（4）在保证治疗的情况下，尽量缩短患者住院日，降低MRSA感染的概率。

3.2.2 合理用药（1）ICU内MRSA感染患者应严格遵照指征、剂量和疗程给予激素治疗；（2）依据细菌培养和药敏结果选择适当的抗生素；（3）在保证患者营养和能量摄入的基础上，将抗菌药物的使用疗程控制在7 d以内，同时减少抗菌药物联合应用。

3.2.3 其他（1）提高对CDCP（Centers for Disease ControlandPrevention）或WHO手卫生推荐的依从性；（2）加强对医护人员、患者及其家属进行有关MRSA的教育［14］；（3）确保器械和环境的清洁和消毒，严格无菌操作。

入住ICU病人多为老年人且基础疾病较多、病情危重，因此，预防和治疗ICU患者的MRSA感染变得更为重要。对已经发生MRSA感染的患者应积极纠正原发病，做好隔离防护工作，尽量减少MRSA的传播；发现MRSA感染后应合理使用有效的抗菌药物清除感染灶，改善患者的预后。

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［2］Clinical Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimierobial susceptibility testing［M］.PA:CLSI，2012:MS22

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（2015-02-27收稿）

Status analysis of methicillin-resistant staphylococcus aureus infection in an intensive care unit

YANG Shuo-qi，HE Xin-biao
（ICU，The Second Hospital，Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China）

Objective：To study the incidence rate and risk factors of infection caused by methicillin-resistant staphylococcus aureus （MRSA）in the intensive care unit（ICU）so as to provide scientific data for measures to prevent and control MRSA infections.Methods：From Jan 1，2012 to Dec 31，2013，the patients with MRSA infections in general ICU were selected as the case group while the patients without MRSA infections in general ICU were set as the control group；by means of epidemiological survey，the variables and risk factors were determined according to the review，advice by experts and work experience.Non-conditional logistic regression analysis model was used for single factor and multi-factor analysis to acquire independent risk factors of MRSA infections in ICU.Results：The results showed that the incidence rate was 62.79％.Among them，the incidence rate in 2012 was 68.18％，while the incidence rate in 2013 was 57.14％.The lower respiratory tract was the major part in MRSA infection.Logistic regression analysis showed that age（OR=1.047，95％CI：1.009～1.086），length of ICU stay（OR=1.050，95％CI：1.012～1.089），steroid administration（OR=2.853，95％CI：1.177～6.911），mechanical ventilation（MV）（OR=4.918，95％CI：1.175～20.583）and duration of drug therapy longer than 7 days（OR=3.257，95％CI：1.055～10.058）were the independent risk factors.Conclusion:Age，length of ICU stay，use of hormones，mechanical ventilation and long-term use of antimicrobial agents are the risk factors for the bacterial infection in ICU.

methicillin-resistant Staphylococcus aureus；risk factors；intensive care unit

R515

A

1006-8147（2015）05-0418-05

天津市自然科学基金资助项目（09JCYBJC11300）

杨硕奇（1988-），女，硕士在读，研究方向：全科医学；通信作者：何新飙，E-mail：hexinbiaoqz@163.com。