全胸腔镜手术治疗非小细胞肺癌的临床疗效观察

余永康

肺癌是我国常见的原发性恶性肿瘤疾病之一，发病率极高，而其中非小细胞肺癌(non small cell lung cancer，NSCLC)约占80%［1］。手术治疗是目前主要的治疗方法，包括开胸手术和胸腔镜微创手术。随着胸腔镜微创技术的发展和成熟，全胸腔镜用于非小细胞肺癌的手术治疗已日益广泛［2］。本研究就我院收治的50例非小细胞肺癌患者采用开胸手术和全胸腔镜治疗效果进行分析比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012年1月至2014年1月收治的非小细胞肺癌患者50例为研究对象，病灶均为单侧，左侧16例，右侧34例;肿瘤部位:中上叶38例，下叶12例;病理类型:腺癌15例，鳞癌14例，腺鳞癌11例，其他10例。所有患者术前均签署手术知情同意书，根据手术方法不同分为2组。对照组(开胸手术组)23例，其中男性14例，女性9例，年龄32～73岁，平均(56.2±13.1)岁;观察组(全胸腔镜组)27例，其中男性16例，女性11例，年龄29～75岁，平均(55.8±12.6)岁。2组患者性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤部位、病理类型等情况无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 入选及排除标准

1.2.1 入选标准 ①术前分期为Ⅰ、Ⅱ期;②术后病理证实为NSCLC;③无明显手术禁忌证;④术前胸部CT、骨ECT、纤维支气管镜检查等未发现明显转移灶;⑤术前未行放化疗。

1.2.2 排除标准 ①肺结核、严重心脑血管疾病、广泛胸膜粘连及严重脏器器质性病变者;②肿瘤直径＞5 cm;③不适合单肺通气或其它手术禁忌;④排除小细胞肺癌、肺部其他原发性恶性肿瘤及转移瘤;⑤评价指标相关检查资料不全者。

1.3 方法

1.3.1 传统开胸手术 全身麻醉，取健侧卧位，于第5、6肋间作一长10～20 cm的侧切口，延此切口进入胸腔，分离粘连，游离病灶肺动静脉血管，常规手术肺叶切除，闭合支气管断端，清扫纵隔及肺门淋巴结。

1.3.2 全胸腔镜手术 双腔气管插管全身麻醉，健侧单肺通气，侧卧位，胸下部放软垫，手术床呈折刀位，以增宽肋间隙。常规消毒、铺单，于第7或8肋间腋中线做一长约1.5 cm切口作为胸腔镜观察口，肩甲下角线第7肋间做一长约1.5 cm切口作为辅助操作口，腋前线第4或5肋间做一长约4 cm的操作口为主操作孔。探查胸腔有无粘连，肿瘤部位、大小、浸润范围、有无胸膜转移及淋巴情况等。分离胸腔内粘连，游离病灶肺静脉，再切断支气管，最后处理肺动脉各分支，术中注意周围血管及神经保护。明确病灶位置并应用腔镜切割缝合器进行切除，切除的肺叶置入标本袋中自前操作孔取出。根据NCCN公认的治疗原则［3］，进行系统纵膈、肺门淋巴结清扫。淋巴结清扫范围:左侧为第5、6、7、9、10、11、12 组，而右侧为第 2、3、4、7、9、10、11、12组。检查术毕无明显漏气和活动性出血后，留置胸腔闭式引流。

1.4 评价指标

观察比较2组手术时间、术中出血量、术中清扫淋巴结数，术后胸腔引流量、住院时间;术后疼痛评分采用疼痛强度视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)，即患者根据自我疼痛感觉在评分纸上0～10 cm横线上划记号。术前及术后第1周PaO2、FVC、FEV1、FEV1/FVC 和 DLCO 情况;围手术期并发症情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组术中、术后情况比较

观察组治疗非小细胞肺癌较对照组治疗手术时间更长、术中出血量更少、术后疼痛更轻、术后引流量更少、住院时间更短，差异具有统计学意义(P＜0.05);2组术中清扫淋巴结数目无差异(P＞0.05)。见表1。

表1 2组术中、术后情况比较(s)

表1 2组术中、术后情况比较(s)

/d对照组 23 131.2 ±17.6 185.5 ±38.2 9.6 ±5.3 7.8 ±3.1 834组别 例数 手术时间/min 术中出血量/ml 清扫淋巴结数/个 术后疼痛评分/分 术后胸腔引流量/ml 住院时间.7 ±95.1 13.3 ±3.4观察组 27 162.7 ±28.3 110.6 ±22.4 10.3 ±4.6 6.1 ±2.3 671.2 ±73.9 8.3 ±2.6 t 4.626 8.607 0.500 2.222 6.837 5.887 P 2.84 ×10 －5 2.71 ×10 －11 0.62 0.03 1.31 ×10 －8 3.73 ×10－7

2.2 2组术前、术后肺功能比较

2组患者术后较术前呼吸功能改善明显，术前术后差异均具有统计学意义(P＜0.05);观察组较对照组术后PaO2和DLCO功能改善，具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组术前、术后肺功能比较(s)

表2 2组术前、术后肺功能比较(s)

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2.3 2组术后并发症情况比较

2组治疗术后各种并发症发生率无统计学差异，但观察组术后并发症总发生率较对照组低，差异明显，具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组术后并发症情况比较(例，%)

3 讨论

近年来，随着我国胸腔镜技术从“简单腔镜手术”到“小切口辅助手术”，再到目前“全腔镜手术”3个阶段的发展［4］，胸腔镜手术已相当成熟。胸腔镜治疗非小细胞肺癌已被写入2010年美国国家综合癌症网(NCCN)指南，目前日益广泛地被应用于各种胸腔疾病的诊断、治疗。胸腔镜手术较开胸手术具有创伤小、切口小、出血量小、并发症较少，术后患者恢复快、主诉疼痛轻、住院时间较短、医源性肿瘤转移风险小等优点［5］，据报道，胸腔镜手术治疗非小细胞肺癌已得到大多学者认可［6-7］。但对于初学者来说，掌握胸腔镜手术技巧还是比较困难［8］，而胸腔镜手术治疗非小细胞肺癌的治疗安全性、有效性在临床上仍是存在争议，尤其术中淋巴结清扫是否彻底是许多学者关注的重点［9］。

本组研究结果表明:2组患者术后PaO2、FEV1、FVC、FEV1/FVC和DLCO呼吸功能较术前明显改善(P＜0.05)，则证明全胸腔镜手术和开胸手术治疗非小细胞肺癌是可靠、有效的，术后均可明显改善患者通气、换气功能，使患者胸闷、气促等临床症状得到有效缓解。淋巴结清扫是影响患者预后生存质量的直接因素。本组研究中2组患者术中清扫淋巴结数目无差异(P＞0.05)，也证明两种术式均可达到有效治疗目的;同时全胸腔镜手术可达到与开胸手术在治疗非小细胞肺癌术后肿瘤转移风险、生存质量方面同样的效果。相对于对照组，观察组手术时间更长、术中出血量更少、术后疼痛更轻、术后引流量更少、住院时间更短、术后PaO2和DLCO功能改善效果更好、术后并发症总发病率更低。全胸腔镜手术创伤小，对患者胸壁、肋间神经、肌肉等结构损伤较小，手术过程对肺组织牵拉、翻转等刺激幅度不大，患者承受疼痛较轻，引起机体应激反应较小，大大降低了肺组织水肿、超敏等风险，患者肺功能尤其弥散功能改善明显，术后恢复较快，可早期下床活动，心、肺并发症发生率、风险亦随之降低;而全胸腔镜手术耗时较开胸手术更长，考虑原因为全胸腔镜下手术为二维非直视操作，对术者解剖结构掌握程度、空间立体感觉要求较高，增加了手术难度［10］，术者手术经验和手术技巧不够丰富、熟练。

另外，周瑜等［11］研究则表明，胸腔镜治疗非小细胞肺癌术后 hs-CRP、TNF-α、IL-6显著降低，而 IgG、Ig-Mg水平显著升高，较开胸手术机体炎症反应轻、免疫功能恢复快;姜冠潮等［12］研究也表明胸腔镜手术治疗非小细胞肺癌远期生存率明显高于开胸手术。

综上所述，我们认为，采用全胸腔镜下手术治疗非小细胞肺癌是安全、有效的，具有手术创伤小、术中失血量少、术后引流量少、术后并发症少、肺功能改善较好、术后恢复快、住院时间短等优势，同时也给患者节约了医疗经济费用，且能达到与开胸手术同等的治疗效果。因此，全胸腔镜下手术可以作为非小细胞肺癌患者的首选治疗手段，值得临床广泛推广使用。

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