门诊16800张中药饮片处方点评与用药合理性分析

王晓仙　胡丽霞　张红

【摘要】目的：分析门诊中药饮片处方的质量和用药现状，促进中药饮片的临床合理应用，保证患者的用药安全。方法：采用回顾性分析方法，随机抽取16800张处方进行分析统计。结果：不合理处方数为3238张，占总处方的19.27%；有些处方同时存在不规范或不适宜的情况，所以不合理频度数3260处，占总处方的19.40%；其中不规范处方（如：电子处方医师未签名、无证型诊断、用药医嘱交代不规范、删改处未冠签）56处，占总处方的0.33%；不适宜处方（如：脚注遗漏、配伍不合理、重复用药、用量不适宜、诊断与开药不符）3204处，占总处方的19.07%。结论：门诊中药饮片处方的合格率较高，但不合理情况仍然存在，应进一步重视处方点评工作。加强医师和药师的专业知识学习，提高业务水平，保障患者安全用药。

【关键词】门诊中药饮片处方；处方点评；用药分析

【中图分类号】R925【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2015）20-0129-02

我院是一所中西医结合的三级甲等医院，中医药在我院临床治疗疾病（尤其是皮肤科、内科、肿瘤科）中起到了重要的作用。中药处方作为中医诊疗行为的医疗文书，具有法律性、技术性和经济性等意义，中药处方的评价工作日益成为临床中药学研究的主要内容。为促进中药饮片处方点评质量、提高合理用药水平，现对我院门诊中药饮片处方进行回顾性分析。

1资料与方法

1.1资料来源随机抽取我院2014年7月至2015年6月门诊中药饮片处方每月各14d，每天100张，共计16800张，占以上时段我院门诊中药饮片处方总数的9.34%。参照《医院处方点评管理规范（试行）》中规定的门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张的规定，处方样本具有一定的代表性。

1.2方法与依据依据2010版《中国药典》一部标准及《处方管理办法》进行点评。按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，逐项填写处方点评表，对不规范处方、不适宜处方进行分类、整理、统计，并综合分析。

2结果

抽取的16800张处方中，不合理处方数为3238张，占总处方的19.27%，因有些单张处方中出现2种不合理情况，所以，不合理频度数大于处方张数，为3260处，占总处方的19.40%。不合理处方分类统计结果见表1。

表1不合理处方分类统计

3讨论

3.1不规范处方

3.1.1电子处方医师未签名电子处方开具打印后，有的医师可能因为繁忙忘记签名，此种情况在药房审核处一般可以发现，并进行了事前干预让医师补签，所以事后抽查的处方中医师未签名的只发现1例，占所查处方的0.01%，

3.1.2无证型诊断如电子处方证型诊断处只标明内科其他病，没有具体的证型诊断。医师应根据患者病情认真填写诊断。

3.1.3用药医嘱交代不规范如处方用法应为足浴外用，但医师用法交代为“温服、外用”，交代不清；又如煅瓦楞子脚注应为“先煎”，但医师脚注为“另泡兑”，煅瓦楞子质地坚硬，有效成分短时间内难以煎出，用水泡则更难使有效成分溶出。这些不规范的用药交代也许是因为医师疏忽引起的，但是用药交代关系到患者煎药的疗效，所以医师应认真对待，使用药交代清楚、准确。

3.1.4删改处未冠签所发现2例为医师开具处方本应为外用，却在电脑里打成煎服，医师发现打错遂直接在处方上划掉“煎服”改为“外用”，但并未在删改处再签名。

3.2不适宜处方

3.2.1脚注遗漏药典中规定有特殊煎法的药未脚注，如煅瓦楞子未注明先煎、薄荷未注明后下、阿胶未注明烊化等。在我院门诊中药饮片不合理处方中脚注遗漏的情况最普遍，占不合理处方的66.01%，占所查处方的12.81%。脚注不清楚直接关系中药煎煮的方法，结果轻则会降低疗效，重则会增加药物的毒性。

3.2.2配伍不合理主要表现在违反“十八反、十九畏”的规定，如处方中海藻与甘草同用，附片与姜半夏、法半夏或浙贝母同用，肉桂与赤石脂同用等。对于这种情况，医师如果是根据患者病情、确实需要“反药、畏药”并用，则应在该药旁再签名以示负责。但表1中的103例配伍不合理处方属于事后点评，医师均未双签字。

3.2.3重复用药指在同一张处方中功效完全相同的两味或多味药同时运用，如红芪与黄芪、灵芝与树舌、树舌与赤芝及松针孔菌同用。红芪与黄芪同为甘、温，归肺、脾经，两者在药效和主治方面，基本相同，可以互相替代，如果处方中同时运用这两味药则可能会出现超剂量的情况，增加安全用药的风险。灵芝、树舌、赤芝和松针孔菌同用的情况也是一样的。

3.2.4用量不适宜主要是指超剂量用药，某些常用中药超大剂量给药比较普遍。有资料表明，中药的不良反应病例有60%是由于超剂量用药引起的[1]，尤其是毒性饮片的超剂量用药更应慎重。如处方点评中发现制川乌、制草乌各用12g/付，而两种饮片药典规定量均为1.5～3g/付，虽然制川乌、制草乌经过炮制后毒性大大减低，但若滥用或药量过大，依然会发生毒副作用，严重的甚至会引起死亡；又如制何首乌在点评时发现有处方用量为20g/付，而药典规定量为6～12g/付，有研究表明制何首乌长期或大量服用有肝毒性[2]。所以对于中药饮片的超剂量用药一定要慎重，如确需超剂量使用，则应由医师在处方上双签字以示负责。

3.2.5诊断与开药不符如医师诊断为尿频及外科其他病，但方中并没有治疗尿频的饮片并大量应用蝉花，蝉花功能镇惊定悸、明目散翳用于惊痫、心悸，在此方中并不对症。因此医师应在保证患者用药安全、有效的基础上认真填写诊断并酌情开药。

4对策

4.1减少不规范处方不规范处方频度数共56处，占不合理处方频度数的1.72%，占总处方数的0.33%，说明采用电子处方后，不规范处方其实是很少的。从3.1项下的分析可以看出，不规范处方的发生多是由于医师的疏忽，所以在处方干预反馈时可以向医师说明不签名或用法交代错误等情况带来的后果，引起医师的重视，以减少此类错误的发生。

4.2加强事前干预对存在配伍禁忌和超剂量用药的处方加强事前干预，可以防患于未然，保障患者的安全用药。要达到这一点，就需要提高药师的专业水平，尤其是审方药师。另外，还可以通过“防呆法”，利用医院的HIS系统，对配伍禁忌和药品用量做出标示，达到提醒药师、防止遗忘的效果。

4.3加强与医师的沟通安全合理用药需要加强药师与医师之间的沟通，通过定期的处方点评反馈，不断促进合理用药，保障患者的用药安全。

综上所述，我院门诊中药饮片处方存在处方不规范和不适宜两大类情况，其中“脚注遗漏”和“用药不适宜”所占比例最大。中药饮片的合理使用关系到患者的安危，除规范医师处方外，药师也要加强自身专业水平，提高事前干预的力度，并通过处方反馈加强与医师的沟通，共同努力，为患者的用药安全提供保障，促进合理用药。参考文献

[1]刘翠红，王玉芝，芦雅昕.北京某医院门诊中药饮片处方点评[J].山西医药杂志，2012，41（5）：455-457.

[2]申国庆，江丽.何首乌致肝损害案例追溯分析与临床监控[J].中国医院用药评价与分析，2010，10（11）：1040-1042.

（收稿日期：2015.09.24）endprint