急诊PCI应用前列地尔对急性ST段抬高型心肌梗死再灌注的影响

熊 斌，冯文伟，林海云，许有凡

（广东省东莞市厚街医院心内科，东莞 523900）

急诊PCI应用前列地尔对急性ST段抬高型心肌梗死再灌注的影响

熊 斌，冯文伟，林海云，许有凡

（广东省东莞市厚街医院心内科，东莞 523900）

目的：探讨急诊PCI应用前列地尔脂微球载体制剂（凯时）对急性心肌梗死再灌注的影响。方法：选择2012年2月～2014年10月本院行急诊PCI的急性ST段抬高心肌梗死患者100例，随机分为对照组和试验组，每组各50例，对照组给予替罗非班500μg导管内注入，试验组在应用替罗非班的基础上，术中冠脉内给予替罗非班+前列地尔，术前开始用前列地尔静脉滴注（20μg/次，2次/d）至术后48h。结果：试验组TMPG3级血流比例明显高于对照组，试验组单导ST段回落指数高于对照组，两组差异有统计学意义。结论：前列地尔可有效改善急性ST段抬高心肌梗死（AMI）后心肌再灌注，降低住院期间心血管事件的发生率，出血及心脏不良事件的发生无增加，值得在临床上推广使用。

前列地尔；急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；替罗非班；再灌注

直接经皮冠状动脉介人治疗（P-PCI）是目前治疗急性心肌梗死最有效的办法［1］。PCI开通心脏表面的梗死相关血管固然重要，但心肌组织水平灌注不良，严重影响其临床预后［2］。 临床中部分ST段抬高患者即使充分使用抗血小板及抗凝药包括使用替罗非班等药物仍然存在PCI术后梗死相关动脉血运重建不够理想，影响患者预后［3］。我院于2012年12月～2014年10月给予急诊PCI的急性ST段抬高心肌梗死患者静注前列地尔脂微球载体制剂、PCI术中冠脉给予前列地尔，旨在预防急性心肌梗死无复流发生，改善心肌微循环灌注，取得一定的效果。

1　资料与方法

1.1病例选择 选择2012年12月～2014年10月本院行急诊PCI的急性ST段抬高心肌梗死患者100例，随机分为对照组（n=50）和试验组（n=50），所有患者均知情同意，本研究通过本单位伦理委员会审核批准。2组患者在年龄、性别、冠心病主要危险因素、心电图提示的梗死部位、再灌注时间方面差异无统计学意义。

1.2方法 所有患者术前嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷（波立维）600mg，阿托伐他汀（立普妥）40mg。行PCI术前给予普通肝素5000-10000U（100U/KG），手术时间超过2h后每小时追加1000U。标准PCI方法：选择6F指引导管先用普通导丝通过病变部位，经导丝直接送血栓抽吸导管至血栓部位近端，导管尾端接50mL注射器由近至远往返手动持续负压抽吸。充分抽吸后，经抽吸导管于血栓段注入替罗非班500μg +生理盐水10mL。术后用阿司匹林、氯吡格雷等药物常规治疗。试验组在上述用药基础上，术中冠脉内给予前列地尔微球载体制剂10μg，于术前开始静滴前列地尔脂20μg+生理盐水100mL，2次/d，直至术后48h。

1.3数据分析 所有数据分析采用SPSS13.0统计软件。计量数据用mean±SD表示，两组比较采用t检验，计数资料以%表示，采用卡方检验，且P＜005时为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术中即刻血流情况 治疗组患者PCI术中TIMI血流3级者明显高于对照组（P＜0.05），治疗组患者PCI术中TMPG血流3级者明显高于对照组（P＜0.05）。详见表1。

表1　两组PCI术中即刻血流比较，例（%）

2. 2 两组患者术后再灌注间接指标比较 表2结果显示，两组患者PCI术后2h心电图ST段回落大于50%的发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2　两组术后心电图ST段回落指数

3　讨论

AMI患者接受 PCI 再灌注治疗能显著改善预后，但是越来越多的资料显示理想的再灌注不仅仅包括大的冠状动脉血流的恢复，恢复心肌组织的灌注更加重要［4］。目前认为在AMI时的炎症反应和PCI时从粥样斑块处脱落的碎片和坏死的脂质可强烈引起血小板激活、聚集，活化的血小板可以通过Ⅱb/ⅡIa受体和中性粒细胞的MAC-1受体结合形成白细胞血小板复合物，形成微血管的栓塞，影响组织灌流［5］；活化的血小板也可通过Ⅱb/Ⅲa 受体和凝血因子Ⅰ结合，并进而启动一系列生化反应，损伤微血管；从而造成心肌组织灌注和心外膜下血管灌注不一致和无复流现象［6］。

替罗非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂，通过选择性地与血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受体结合，使GPⅡb/Ⅲa受体不能与凝血因子I结合，从而抑制血小板聚集，防止进一步黏附和聚集的级联反应，从而减少缺血终点事件的发生［7］。此外，它还能抑制血小板激活过程中所释放的大量缩血管物质和炎性因子如CD40L 等，减轻梗死相关血管的收缩状态和炎性反应，从而改善梗死相关血管血流［8］。

前列地尔是内源性的抗栓因子，通过与血小板膜上的受体结合激活腺苷酸环化酶，使细胞内环磷酸腺苷增多，细胞内游离钙减少，从而抑制多种因素所诱发的血小板聚集释放反应，较阿司匹林作用广泛［9-10］。前列地尔脂微球是花生四烯酸的代谢产物，具有抑制血小板活化、降低血小板聚集、稳定质膜、扩张血管、增加血流、抗脂质过氧化、改善微循环的作用。载药脂质体作为临床常用的剂型之一，具有普通剂型不具备的特点，前列地尔脂微球载体制剂具有靶向作用，用药后在血栓部位聚集，直接产生药理作用。封尊玉［11］等在前列腺素E1在心血管病临床应用进展中总结：因血管平滑肌的直接作用所致，动脉给药的效果大于静脉给药。脂质体携载前列地尔（Lipo-PGE1）受到脂质体的保护，进入人体内可明显降低前列地尔在肺部的灭火程度，同时也降低了对血管的局部刺激［12］。国内学者采用急诊PCI术中冠脉内注入前列地尔的方法［13］，术后继续用药48h，实验结果显示，这种给药方式明显改善病人心功能短期预后。急诊PCI术中应用前列地尔，可加强血栓的溶解，冠脉内给药直达梗死病灶，使病变区的缺血心肌组织血流增加，产生心肌保护作用。

本研究在临床实际工作中常用的四联抗栓治疗（阿司匹林、 氯吡格雷、替罗非班及肝素）的基础上，PCI术中及术后加用前列地尔注射剂，结果显示加用前列地尔能够明显改善患者术中TIMI血流，同时能有效的预防无复流发生，改善心肌组织的再灌注。总体而言，急性心肌梗死急诊PCI尽早使用前列地尔，短期内改善梗死心肌再灌注的效果是肯定的，但因所收集病例数量较少，其机制和长期疗效有待基础研究和大规模临床研究加以证实。

［1］ 吴立梅， 王晓凤， 金学红， 等. 氯吡格雷联合阿司匹林治疗老年人ST段抬高型急性心肌梗死疗效观察［J］. 河北医药， 2010， 32（23）: 3298-3299.

［2］ 王小斌， 朱莉， 殷屹岗， 等. 前列腺素E1脂微球载体制剂治疗非ST段抬高心肌梗死的疗效分析［J］. 中华老年医学杂志， 2010， 29（8）: 635-637.

［3］ 马东星， 刘惠亮， 姚宏英， 等. 急诊经皮冠状动脉介入治疗术中冠状动脉内注射盐酸替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌灌注及心功能的影响［J］. 中国全科医学， 2010， 13（5）: 476-478.

［4］ 徐菊仙， 丁志坚. 急性心肌梗死心肌组织再灌注评价方法［J］. 心血管病学进展， 2012， 33（2）: 198-198.

［5］ 刘蓉， 杨跃进， 乔树宾. 高敏C反应蛋白对急性ST段抬高型心肌梗死患者近期预后的预测价值 ［J］. 中国循环杂志， 2011， 26（1）: 19-22.

［6］ 刘卫其， 张励庭， 黄炫生， 等. 急性 ST 段抬高型心肌梗死的急诊介入治疗与择期介入治疗预后对比［J］. 中国动脉硬化杂志， 2011，19（9）: 781-784.

［7］ 崔波， 郭莹， 张翼. 急性冠脉综合症介入治疗前早期应用替罗非班的临床研究［J］. 湖南师范大学学报（医学版）， 2009， 6（4）: 33-36.

［8］ 张红雨， 王佩显. 冠状动脉内注射替罗非班对急性心肌梗死患者介入治疗中无复流现象的疗效研究［J］. 临床心血管病杂志， 2011，27（1）: 26-28.

［9］ 胡大一. 急性 ST 段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识 （2009年版）（上）［J］. 中国临床医生， 2010 （10）: 70-73.

［10］ 张步春， 周志文， 侯磊， 等. 静脉溶栓联合早期经皮冠状动脉介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死的荟萃分析［J］. 中华医学杂志，2011， 91（28）: 1961-1965.

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［12］ 郑勇， 缪蔚冰， 林军， 等. 脂质体携载前列地尔介入心肌灌注显像评价心肌梗死患者心肌活性［J］. 中华核医学杂志， 2007， 27（2）: 91-93.

［13］ 王立中， 俞晓薇， 赵冬婧， 等. 替罗非班联用前列地尔对急诊经皮冠脉介入治疗术后心肌梗死患者心肌再灌注和心功能短期预后的影响［J］. 中国医药导报， 2013， 10（17）: 77-79， 82.

Study of the Effect of Alprostadil Injection on Ischemia Reperfusion in Patients with ST Segment Elevation Myocardial Infarction undergoing PCI

Xiong Bin， Feng Wen-wei， Lin Hai-yun， Xu You-fan
（Department of cardiology， Houjie Hospital of Dongguan， Dongguan 523945， China）

Objective To explore the effect of Alprostadil lipid drug-loaded microcapsules injection on ischemia reperfusion in patients with STEMI undergoing percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods 100 patients who received PCI in our hospital from February 2012 to October 2014 were randomly divided into two groups， 50 patients in each group. Tirofiban 500μg was administrered into the contral group. On the base of therapy of Tirofiban， patients of the experimental group receiving Alprostadil lipid drug-loaded microcapsules injection （20 μg，bid） by intravenous infusion twice a day for 48 hours.. Alprostadil（10μg） was injected into intracoronary during PCI. Results The rate of TMPG 3 level perfusion in the experimental group （P＜0.05）were obviously higher than those in the control group. The single-lead ST segment fall back index of the Alprostadil group was higher than those in the control group. Conclusion Alprostadil Injection can effectively improve reperfusion in patients with STEMI. Reduce the incidence of cardiovascular events during hospitalization. It's deserved the clinical expansion.

alprostadil； acute myocardial infarction； percutaneous coronary intervention； tirofiban； reperfusion

R542.22

A

1673-016X（2015）03-0079-03

2015-01-12

熊斌， E-mail: xiongbingg112@126.com