内科胸腔镜活检组织免疫组化在恶性胸腔积液诊断中的价值

李秀英，张卫东，谭建龙，刘志光，吴怀球

（湖南师范大学第一附属医院，湖南省人民医院呼吸内科，长沙 410005）

内科胸腔镜活检组织免疫组化在恶性胸腔积液诊断中的价值

李秀英，张卫东，谭建龙，刘志光，吴怀球

（湖南师范大学第一附属医院，湖南省人民医院呼吸内科，长沙 410005）

目的：探讨胸腔镜胸膜活检组织免疫组化在恶性胸腔积液诊断中的价值。方法：收集了2011年～2014年内科胸腔镜确诊的恶性胸腔积液患者94例，分析了活检组织免疫组化中CK7、TTF-1、CK5/6、Ki67和P53的表达，对比了原发肺腺癌与其他恶性肿瘤的胸膜活检组织中，上述因子的表达。结果：肺腺癌为恶性胸腔积液最常见的病因，占79.8%；肺腺癌患者中，CK7、TTF-1和Ki67在胸膜活检组织中阳性率分别为89.2%，79.7%和85.1%，特异性分别为35.0%，80.0%和25.0%；CK5/6和P53阳性率分别为17.6%和48.6%，特异性分别为65.0%和80.0%，其中CK7、TTF-1和P53的阳性率明显高于其他恶性肿瘤。结论：CK7、TTF-1和P53对于恶性胸腔积液中肺腺癌的诊断较有意义，而CK5/6的诊断价值有限。

胸腔积液；恶性；腺癌；免疫组化

胸腔积液是呼吸内科的常见病，大部分以胸腔积液为首诊原因的患者通过常规、生化、肿瘤标志物、微生物学及影像学等一些无创的方法并不能明确诊断［1］。内科胸腔镜是一项微创侵入性操作技术，能够在直视下观察胸膜腔的变化并可进行胸膜壁层或脏层活检，直接获取病理组织学标本，具有操作简单、安全、并发症少，阳性率高。国内徐智等人通过收集548例胸腔积液病例报道，胸腔镜确诊率为88.9%。国外也有报道胸腔镜的确诊率达94.1%［2］。因此胸腔镜的检查对于胸腔积液患者，尤其是恶性胸腔积液患者的诊断有非常重要的意义，胸腔镜活检是诊断恶性胸腔积液的“金标准”。随着肿瘤治疗方案越来越个体化的发展，进一步明确肿瘤的类型至关重要。但是内科胸腔镜活检组织相对较少，对于分化较差的肿瘤来说，常规的HE染色难以精确对肿瘤分型。免疫组化辅助诊断显得十分必要，但选择何种抗体，能有效的提高诊断的准确率，值得研究［3］。本文收集了2011年～2014年通过内科胸腔镜确诊的恶性胸腔积液患者94例，分析了CK7、TTF-1、Ki67、CK5/6和P53在胸腔镜活检组织中的表达情况，探讨其在恶性胸腔积液诊断方面的价值。

1　资料和方法

1.1病例资料 所有病例均来自湖南省人民医院2011年1月～2014年12月通过内科胸镜确诊的恶性胸腔积液患者，共94例，其中男性52例，女性42例，年龄为22～88岁，平均年龄63.5岁。

1.2主要仪器和试剂 内科电子胸腔镜及活检钳（Olympus 公司，日本）。鼠抗人CK7、TTF-1、Ki67、CK5/6和P53蛋白单克隆抗体和试剂盒均来源于福州迈新生物有限公司。

1.3免疫组织化学染色方法 常规4 μm组织芯片切片，二甲苯脱蜡，梯度乙醇脱水，10%过氧化氢阻断液阻断内源性过氧化物酶10 min，高压热修复，修复液均为pH8.0的EDTA液，自然冷却，加一抗，4℃过夜，加二抗后37 ℃孵育30 min，DAB显色。阴性对照均以PBS液代替一抗。

1.4结果判定 免疫组化结果由两位经验丰富的病理专科医生共同审核阅片，综合分析阳性细胞率及染色强度:阳性细胞数＜25%，着色较淡者为（-）；阳性细胞数≥25%，可见棕黄色颗粒者为（+）。计算原发为肺腺癌及非肺腺癌胸膜活检组织中每个指标的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确度。其中灵敏度为肺腺癌中，灵敏度=真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）×100%；特异度=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）×100%；阳性预测值=真阳性人数/（真阳性人数+假阳性人数）；阴性预测值=真阴性人数/（真阴性人数+假阴性人数）；准确度=（真阳性人数+真阴性人数）/总人数。

1.5统计学方法 采用SPSS17.0软件分析数据，使用平均值±标准差表示计量资料，采用t检验加比较计量资料，采用χ2检验比较计数数据。若P＞0.05，说明差异具有统计学意义。

2　结果

2.1病理类型分布情况 94例恶性胸腔积液患者中，经胸腔镜下胸膜活检组织病理分型，其中肺腺癌74例，间皮瘤7例，乳腺癌5例，非霍奇金淋巴瘤3例，小细胞肺癌2例，鳞癌2例，胆囊腺癌1例。即肺腺癌共75例，（79.8%），非肺腺癌20例。

2.2各指标分布情况 TTF-1、Ki67和P53均表达于细胞核，CK7和CK5/6阳性表达于细胞质和细胞膜。94例恶性胸腔积液患者，予以胸腔镜下胸膜活检后，胸膜组织的免疫组化中，其中肺腺癌患者，CK7、TTF和Ki67在胸膜活检组织中表达阳性率较高，其中灵敏度分别为89.2%，79.7%和85.1%，特异性分别为35.0%，80.0%和25.0%；CK5/6和P53在胸膜活检组织中阳性表达率较低，分别为17.6%和48.6%，特异性分别为65.0%和80.0%。具体见表1。

表1　各因子在肺腺癌诊断中的灵敏性、特异性、预测值和准确度

2.3各因子在肺腺癌和非肺腺癌中的表达比较 在恶性胸腔积液的患者中，肺腺癌患者CK7、TTF-1和P53的表达阳性率明显高于其他的恶性胸膜疾病，有统计学意义（P＜0.05）。而Ki67和CK5/6的阳性表达在肺腺癌胸膜转移患者和其他恶性胸膜疾病之间无统计学意义（P＞0.05）。具体见表2。

表2　胸膜活检组织中各因子在肺腺癌和非肺腺癌的阳性表达比较

3　讨论

恶性胸腔积液是呼吸内科的常见疾病，治疗方法有限，预后较差，目前主要是以化疗为主的综合治疗［4］。随着目前化疗方案的个体化及靶向治疗的发展，及时明确肿瘤的来源及类型对于恶性胸腔积液的治疗和预后都是必不可少的。内科胸腔镜创伤小，阳性率高，目前已成为明确恶性胸腔积液诊断的一个主要方法，但是内科胸腔镜活检组织相对较少，且部分肿瘤分化程度差，因此大部分的内科胸腔镜下胸膜活检组织尚需免疫组化辅助诊断［5］。根据我科2011年1月～2014年12月的94份经胸腔镜活检诊断的恶性肿瘤病例，其中肺腺癌为其主要病因，占79.8%，其次为胸膜间皮瘤，不到10%，而肺鳞癌及小细胞肺癌转移至胸膜的比例则更少。而肺外的肿瘤主要是以淋巴瘤和乳腺癌多见。这与国外的研究基本一致［6］。既然肺腺癌胸膜转移是恶性胸腔积液的最主要的病因，通过胸腔镜下活检组织及时而准确的明确肺腺的诊断尤为重要［7］。

目前临床上最常用于诊断肺癌的因子包括有以下几种:①细胞角蛋白（cytokeratin，CK）主要分布于上皮细胞，是细胞的主要骨架蛋白。它们具有极高的保守性和组织分化特异性，与上皮细胞的类型、增殖、分化密切相关，因而被用作肿瘤标志物［8］。②TTF-1（thyroid transcription factor-1，甲状腺转录因子-1）是一种细胞核蛋白，分子量为32 ku，作为一种核转录因子，在甲状腺上皮、胎儿肺组织和成人Ⅱ型肺泡上皮中表达，也可在甲状腺乳头状腺癌、肺腺癌中阳性表达。TTF-1在肺腺癌中表达的阳性率及特异性均较高，在肺腺癌及转移性肺腺癌诊断中具有极其重要的作用，可作为肺腺癌的特异性标志物之一［9］。③Ki67抗原（简称Ki67）是一类与细胞周期相关的增殖细胞核抗原，代表细胞增殖水平，能可靠地反映恶性肿瘤的增殖率！恶性程度及侵袭力，Ki-67 有助于肺癌病理类型的判断［1］。④P53是重要的抑癌基因，主要通过调节细胞周期以及凋亡过程从而达到抑制肿瘤细胞无限增殖的功能［10］。研究证实P53蛋白在有淋巴结转移、TMN分期高的肺癌组织中表达显著增加，在不同分化程度的肺非小细胞癌中表达有差异，分化程度低的肿瘤P53蛋白表达增高。

本研究分析了共94例恶性胸腔积液患者胸膜活检组织的免疫组化，其中，CK7、TTF-1和Ki67的阳性表达率较高，接近或超过80%，而阳性预测值则均超过80%。肺腺癌的CK7、TTF-1阳性表达明显高于非肺腺癌组织，有统计学差异。但是Ki67的特异性差，肺腺癌患者与非肺腺癌患者的敏感性无统计学差异，这可能与其在间皮瘤中的高表达有一定关系。CK5/6在肺腺癌组织中的表达低，且与非肺腺癌的表达敏感性无统计学差异，有研究认为CK5/6在肺鳞癌中表达较高，在乳腺癌中有部分表达。P53在肺腺癌组织的表达阳性率也不高，仅为48.6%，但是却明显高于非肺腺癌组织。

综上，恶性胸腔积液的主要病因为肺腺癌胸膜转移，胸腔镜下胸膜活检组织免疫组化对于进一步明确肿瘤的类型有重要意义。但是目前在临床上为了明确诊断，免疫组化的因子较多，较杂，肿瘤患者经济负担重。每个肿瘤医生都需要考虑在众多的因子中，尽可能筛选出对临床诊断意义大的因子进行免疫组化，协助诊断。在肺腺癌患者中，CK7和TTF-1表达的敏感性和阳性预测值均高，P53虽敏感性较差，但是其阳性预测值达90%，两者能较好的辅助肺腺癌的诊断。Ki67的表达阳性率高，但是特异性较差，可用于肺腺癌诊断的参考，鉴别意义不理想。CK5/6在恶性胸腔积液的胸膜活检组织中表达阳性率较低，特异性不高，对于恶性胸腔积液的诊断价值有限。

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The diagnostic value of immunohistochemical biopsy tissue by medical thoracoscopy for malignant pleural effusion

Li Xiu-ying， Zhang Wei-dong， Tan Jian-long， Liu Zhi-guang， Wu Huai-qiu
（The First Affiliated Hospital， Changsha 410005， China）

Objective To explore the diagnostic value of immunohistochemisty in biopsy tissue by medical thoracoscopy for malignant pleural effusion. Methods Collected 94 patients of malignant pleural effusion， diagnosed by medical thoracoscopy，analyzed the expressions of CK7、TTF-1、CK5/6、Ki67 and P53 in immunihistochemisty of biopsy tissue， compared the above exprssions between the primary pulmonary adenocarcinoma and other malignant tumor. Results The most common cause of malignant pleural effusion waspulmonary adenocarcinoma，accounting for 78.9%. For the patient of pulmonary adenocarcinoma，he positive rates of CK7、TTF and Ki67 in pleural biopsy tissue of pulmonary adenocarcinoma were 89.2%， 79.7% and 85.1% respectively. Specificities were 35%， 80% and 25% respectively；the positive rates of CK5/6 and P53 in the pleural biopsy tissue were 17.6% and 48.6% respectively， specificities were 65% and 80% respectively.For pulmonary adenocarcinoma， the positive rates of CK7、TTF-1and P53 were significantly higher than other malignant tumors. Conclusion The CK7、TTF-1 and P53 were more useful for the diagnosis of pulmonary adenocarcinoma，but the diagnostis value of CK5/6 was limited for the malignant pleural effusion .

pleural effusion； malignant； adenocarcinoma； immunohistochemisty

R734.2

A

1673-016X（2015）03-0050-03

2014-11-28

李秀英，E-mail: 30446069@qq.com