慢性侵袭性真菌性鼻窦炎的诊疗分析

赵丽颖，孙晓雷，韩剑锋

（内蒙古自治区人民医院，内蒙古呼和浩特010017）

慢性侵袭性真菌性鼻窦炎的诊疗分析

赵丽颖，孙晓雷，韩剑锋

（内蒙古自治区人民医院，内蒙古呼和浩特010017）

目的：探讨慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的诊治.方法：回顾分析1例慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的诊断、治疗过程，结合其病史，鼻内镜检查，鼻窦CT检查及治疗随访过程.结果：患者术后半年随访检查见鼻腔通畅，鼻黏膜光滑，鼻道清洁，术后1年随访无鼻腔不适症状，鼻腔检查未见异常，效果良好.结论：患者患有糖尿病，感染乙肝，其免疫力低下，因治疗及时彻底，获得良好疗效.

侵袭性；真菌；鼻窦炎

0 引言

慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎因其症状不典型，临床医师对其认识不足极易延误治疗.侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎其真菌菌丝可侵犯黏膜、黏膜下、血管、骨质，文献报道死亡率为50％［1］.我科收治1例患者经治疗恢复良好，分析报道如下.

1 资料和方法

某患者，男，59岁.以“右侧鼻塞、清涕、间断流脓涕一年”为主诉入院.门诊以“鼻中隔偏曲；慢性鼻窦炎”收入院.患者于一年前无明显诱因感右侧鼻塞，流涕，打喷嚏，无季节性，无规律性，反复发作，自觉症状不严重未行治疗.半年前单位体检，诊断为“右鼻息肉”，随行鼻窦CT检查示：“右侧鼻窦炎，鼻息肉”，未行治疗.近半年常感头闷，右侧鼻腔异味，间断脓涕，来我科就诊要求行“鼻息肉摘除术”，门诊行右上颌窦穿刺治疗，未抽出脓液，冲洗出黄白色脓痂块多量，随收入院.发病以来饮食正常，二便正常，体质量无增减，睡眠好，精神状态尚好.既往患糖尿病2年，否认传染病史.查体一般情况尚可，专科检查：鼻中隔向右偏曲，右中鼻甲肥大，与中隔接触，嗅裂可见白色脓痂样分泌物.血常规检查：中性粒细胞78，淋巴细胞14.4，余正常.生化检查：总蛋白63.9、白蛋白37.5、钾3.29、低密度脂蛋白1.56，余正常.乙肝表面抗原阳性，患者否认肝炎病史.入院后行鼻窦CT检查示：右侧鼻腔软组织密度填充，密度不均，CT值为30 HU，右侧上颌窦骨质增厚，边缘毛糙，部分呈磨玻璃密度，内侧壁骨质吸收，窦口扩大，鼻腔大部分闭塞.左侧上颌窦、双侧筛窦、额窦、蝶窦均未见异常.左侧鼻甲未见肥大（图1）.入院后经术前准备于全麻下行鼻中隔偏曲矫正术后、鼻内镜下手术去除右侧嗅裂脓痂时，发现脓痂实为上颌窦内容物向外压迫破坏骨壁后膨出所致，右中鼻甲肥大为假性肥大，实为鼻腔外侧壁被上颌窦内容物压迫膨出形成假性中鼻甲（图2）.术中发现右侧上颌窦内侧骨壁破坏、上颌窦窦口破坏扩大致缺损3×3.5 cm，窦腔内满布黑褐色泥沙样团块及黄白色脓团块混杂物，清理后发现上颌窦骨壁黏膜肿胀较重，纹理较粗，较宽大，上颌窦骨壁黏膜呈灶状黑褐色，搔刮去除，见深达骨质，手术扩大清除病灶，暴露出正常新鲜骨质为止.术后5％碳酸氢钠液及酮康唑液冲洗术腔，鼻腔及上颌窦填塞浸润酮康唑液油纱条，术后次日抽出部分油纱条，4 d内渐全部取出，术后病理回报：炎性坏死组织中可见菌丝，考虑霉菌性鼻窦炎，请结合临床.分泌物涂片：发现大量真菌.给以患者静脉点滴酮康唑5 d，改口服抗真菌药治疗，术后7 d右上颌窦行酮康唑液冲洗一次，15 d后患者自动停口服药物治疗.术后约20 d复查行5％碳酸氢钠液右上颌窦冲洗，冲洗液清亮，术后半年、一年患者复诊检查见鼻腔通畅，黏膜光滑，鼻道清洁，患者无不适症状.

2 结果

患者术后半年随访检查见鼻腔通畅，鼻黏膜光滑，鼻道清洁，术后1年随访无鼻腔不适症状，鼻腔检查未见异常，达到治愈.患者虽患有糖尿病，感染乙型肝炎，但因对症治疗及时获得良好疗效.

3 讨论

真菌性鼻-鼻窦炎临床较少见，但近年来随着对真菌性鼻-鼻窦炎认识的提高，真菌性鼻-鼻窦炎有逐年增加的趋势.真菌性鼻-鼻窦炎根据组织内有无真菌侵润分为侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎和非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎［2］，慢性侵袭性鼻-鼻窦炎由于早期临床症状不典型，为缓慢进行性组织侵袭，其复发率和死亡率较高.真菌侵袭黏膜、组织、血管、能在偏酸性的环境中繁殖.Stringer等［3］首次全面分析阐述了慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的概念，即临床表现为缓慢进行性侵犯，病程在4周以上，易复发，预后较差，真菌侵入组织及骨质，多发生在长期全身应用皮质类固醇激素、糖尿病或白血病个体.李永奇等［4］等研究讲述了缓慢进行性组织侵犯的真菌性鼻-鼻窦炎，其早期的病程、临床表现和鼻窦CT特征与非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎相似，窦内病变多为泥石样物并伴多量粘稠脓液，窦壁黏膜多表现为剧烈肿胀、暗红色、质脆易出血和表面颗粒状改变或黏膜呈黑色，坏死样改变.本病例患者患有糖尿病2年，血糖控制不佳，入院检查发现患有乙型肝炎，机体免疫力低下.患者临床症状仅表现为右侧鼻塞，间断流脓涕，偶有头痛，由于症状不明显未予治疗，但鼻窦CT表现则有骨质增生、破坏吸收，与患者临床症状不成比例，表明真菌具有缓慢侵袭性损害，破坏黏膜、骨质，造成窦内骨壁破坏吸收.由于体检发现了“鼻息肉”，促使患者要求手术治疗而就诊，治疗比较及时.

图1　鼻窦CT

图2　鼻内镜下显示右侧鼻腔

慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎如治疗不及时，真菌侵犯破坏组织可导致周围邻近器官的损害，侵袭眼眶，视神经可导致眼球固定，视力下降，甚至失明，翼腭窝侵袭可出现颅神经麻痹，侵犯颅内可出现剧烈头痛、偏瘫、癫痫、昏迷、死亡.可能导致的严重并发症有真菌性动脉瘤、颈内动脉破裂和海绵窦血栓［4-5］.手术应彻底清除病灶，术后抗真菌药物治疗应≥6周［3］.本病例手术清除病变彻底，术后出院患者自动停药，抗真菌药物使用约为15 d，术后20 d复查行5％碳酸氢钠液上颌窦术腔冲洗，冲洗液清亮，术后随访半年、1年，患者鼻腔通气，无不适症状，彻底治愈.考虑患者为手术病变清除彻底，局部应用抗真菌药及碳酸氢钠液冲洗，改变了鼻窦的pH环境，不利于真菌的存活，获得了良好的治疗效果.

［1］王向东，王成硕，鲁辛辛，等.侵袭性真菌性鼻及鼻窦炎的诊断和治疗［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，20（4）：174-178.

［2］Thompson GR 3rd，Patterson TF.Fungal disease of the noseand paranasal sinuss［J］.JAllergy Clin Immunol，2012，129（2）：321-326.

［3］Stringer SP，Ryan MW.Chronic invasive fungal sinusitis［J］.Otolaryngol Clin North Am，2000，33（2）：375-387.

［4］李永奇，李 源，张革化，等.慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的概念和早期诊断以及治疗［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38（5）：370-373.

［5］王 戬，刘 锋，郑宏良.慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的诊治现状［J］.中国真菌学杂志，2009，4（2）：117-119.

R765.4

A

2095-6894（2015）11-019-02

2015-10-08；接受日期：2015-10-25

赵丽颖.主任医师.E-mail：zhaoliyin201510@163.com

孙晓雷.E-mail：sunxiaolei201510@163.com