肱骨前路微创技术联合LCP治疗肱骨干骨折的疗效分析

王建伟，姜兴华，韩建明，周建国，顾晓娟，黄　磊

（江苏省昆山市中医医院骨一科，江苏昆山215300）

肱骨前路微创技术联合LCP治疗肱骨干骨折的疗效分析

王建伟，姜兴华，韩建明，周建国，顾晓娟，黄磊

（江苏省昆山市中医医院骨一科，江苏昆山215300）

目的：通过与肱骨前外侧入路手术比较，探讨肱骨前路微创技术联合LCP（锁定加压钢板）治疗肱骨干骨折的疗效分析.方法：选取我院2012-06/2015-04收治并确诊为肱骨干骨折的61例患者，随机分为对照组（n=30）和观察组（n=31）.对照组行肱骨前外侧入路切开复位内固定（ORIF）联合LCP固定，观察组行肱骨前路微创钢板接骨术（MIPO）联合LCP固定.对比两组患者的切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、肩肘关节功能（采用DASH评分）、并发症发生率.结果：观察组与对照组的住院时间、肩肘关节功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的切口长度、术中出血量、手术时间、并发症发生率、骨折愈合时间优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）.结论：肱骨前路微创技术联合LCP治疗肱骨干骨折具有创伤小、术中出血量低、术后疼痛轻、并发症少、安全可靠等优点，最重要的是，该技术具有不显露桡神经和减少医源性桡神经损伤发生的风险的优点，是治疗肱骨干骨折的有效方法.

肱骨干骨折；前路；微创钢板接骨术（MIPO）；锁定加压钢板（LCP）

0 引言

肱骨干骨折约占成人骨折的3％，通常因直接撞击或间接扭伤上臂所致［1］.骨折轻度的成角或短缩畸形不影响外观及功能者，可采取非手术治疗.而一些高能量损伤导致具有明显轴向移位的骨折，手术治疗能够更好的复位骨折并进行早期功能锻炼，促进康复，有些患者对骨折对位不满意的往往会放弃保守治疗.既往主要采用的肱骨前外侧入路切开复位内固定（open reduction and internal fixation，ORIF）手术对软组织的剥离会影响到骨折端的血运，加大切口感染、医源性神经损伤和骨折愈合不佳的风险.为探讨肱骨前路微创技术联合锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）在肱骨干骨折中的临床疗效，本研究回顾分析了我院61例肱骨干骨折患者，分别行肱骨前路微创钢板接骨术（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）与前外侧入路ORIF，对两者的手术情况及术后恢复进行比较，现报道如下.

1 资料和方法

1.1一般资料 选取我院2012-06/2015-04收治并确诊为肱骨干骨折的61例患者，分为对照组（n=30）和观察组（n=31），对照组行肱骨前外侧入路切开复位内固定（ORIF）联合LCP固定，观察组行肱骨前路MIPO联合LCP固定.对照组中，男，17例，女13例，年龄19～71（平均43.16±2.67岁），根据AO分型：A型8例，B型13例，C型9例；观察组中，男12例，女19例，年龄21～66（平均38.21±2.38）岁，根据AO分型：A型7例，B型12例，C型12例.两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性.

1.2方法 对照组：全身麻醉，肱骨前外侧入路行切开复位内固定（ORIF）治疗.手术时患者取仰卧位，患肩向外展开，患肢置于侧台.取前外侧入路切口，在肱肌和肱桡肌之间显露桡神经，将肱桡肌向外侧牵开，将肱肌和肱二头肌向内侧牵开，保护神经，暴露骨折，骨折直视下复位，采用4.5 mm LCP固定，缝合切口，常规放置负压引流1根.

观察组：全身麻醉，患者取仰卧位，患肩向外展开，患肢置于侧台.取上臂近端前侧肱二头肌和三角肌间行3～5 cm切口，显露至骨面，于上臂远端肘横纹处近侧肱二头肌外侧缘偏内做3～5 cm切口，纵向分开深层的肱肌，显露肱骨干下段，全程避免桡神经显露，术中保持肘屈曲及旋后位，利于放松肌肉及保护桡神经［2］，可通过切口做骨折复位及可使用拉力螺钉固定骨折或骨块，上下切口间做肌下隧道，将4.5 mm LCP从上臂近端小切口插入，钢板长度为10～12孔，达远侧切口内.助手牵引纠正骨折断端短缩、成角移位，经钢板上下端螺钉孔打入2.0mm克氏针，临时固定，确认钢板近端位于大结节嵴的延长线上，远端位于冠状窝的上缘，用C型臂X线机确认钢板位置，确认长轴与肱骨干长轴一致，骨折断端无短缩与分离，在钢板两端的克氏针组合螺钉孔拧入螺钉，检查骨折对位对线并调整适当后拧紧螺钉，拔除克氏针，其余螺钉固定，缝合切口，常规放置负压引流1根.

1.3观察指标 所有患者均随访6～24个月，记录两组患者治疗的切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、肩肘关节功能、并发症发生率，进行统计及比较，患者上肢总体功能评分参照手臂肩残疾问卷表（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）评分标准进行.

1.4统计学处理 采用SPSS20.0统计软件进行数据处理，计量资料以x ±s表示，采用t检验；计数资料以％表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义.

2 结果

对照组1例切口浅表脂肪液化，经换药后治愈；1例骨折不愈合，经再次手术自体髂骨植入空心钉固定后愈合；1例桡神经损伤观察5个月自行恢复；观察组无并发症发生.观察组与对照组的住院时间、肩肘关节功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的切口长度、术中出血量、手术时间、并发症发生率、骨折愈合时间优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1，图1）.

表1　两组患者观察指标比较

3 讨论

随着社会科技、经济的发展，直接或间接的高能量损伤增多，肱骨干骨折愈来愈常见于日常生活中.多数人认为采用切开复位内固定（ORIF）、钢板内固定是比较可靠的治疗方法，但传统入路手术存在手术创伤大、神经损伤、骨不连发生率高等缺点.Foster等［3］和Paris等［4］的研究发现，其不愈合率可达15％～30％，畸形愈合率小于5％，感染率为3％～7％，但医源性桡神经损伤发生率却高达31％［5-6］.而遇到复杂骨折的治疗，如果过分注重骨折的解剖学重建，其往往会导致既不能获得足以传导载荷的固定，又使原已损伤的组织的血运遭到进一步破坏的结果，其中广泛的软组织剥离和桡神经暴露牵拉是医源性桡神经损伤的重要原因，所以复位的目的应该是恢复骨干的长度、轴线和矫正旋转移位［7］.这时就应该重点保护和利用完整的软组织绞链，以便保护骨折血运，帮助复位或维持复位并避免神经的医源性损伤.不同系列的最初临床结果显示微创技术具有明确的生物学优势，既促进了骨折愈合，又降低了感染的风险［8-9］，而MIPO技术的目的就是避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，从而最大程度地保护骨断端及周围组织的血供，以提供良好的生物学环境助骨折愈合，故对于有手术适应证的患者，应尽量使用MIPO技术进行治疗，以改善患者预后［10］.

A、B：术前x-ray正位和侧位C、D：术后3月x-ray正位和侧位E、F：患者术后上肢功能照图1　患者，女，47岁，车祸致肱骨干中下段粉碎性骨折.

传统的DCP，LC-DCP在多数肱骨干骨折的治疗中已被证实有效，但是当骨质较差时，由于螺钉把持力较差，容易出现固定不牢或失败，这种情况多见于骨质疏松患者、多段粉碎性骨折及病理性骨折者［11-12］.随着锁定钉的引入，螺钉可以与钢板孔坚强锁定到一起，这样就不需要通过压力将钢板固定到下面的骨骼上了［13-14］，从而保护了骨骼局部血运，并可以在螺钉与钢板之间产生轴向及角稳定性，可称为锁定内固定架，正确应用锁定头螺钉（LHS）的内固定器（LISS和LCP系统）原则，通过肌层下插入钢板固定的MIPO技术保护了骨膜的血运［15］.应用MIPO技术的组织损伤少，手术出血减少，有利于减少感染，缩短骨折愈合时间，减少桡神经损伤的可能性.在观察组中，应用MIPO技术结合LCP，术后无医源性桡神经损伤患者出现，骨折均获骨性愈合，肩、肘关节功能恢复良好.

关于肱骨前路手术的安全性，安智全等［16］解剖学研究也证明前侧钢板固定肱骨中下段的骨折时，钢板绝大部分被肱肌肌腹覆盖，钢板与桡神经在穿过外侧肌间隔的部位与钢板之间的距离大于1.0 cm.在距离最近的冠状窝上缘水平，钢板外侧缘和桡神经之间的距离也大于5.0 mm.因此在上臂前侧经皮肌下插入钢板固定肱骨干中下段的骨折不会影响桡神经功能，更不可能影响正中神经、尺神经和肱动脉.万曲桥等［17］解剖学研究认为在肱骨近段1/3～1/2经皮螺钉固定时，肌皮神经是安全的.在肱骨远1/3和近1/3段，螺钉固定过程中桡神经是安全的.而在危险区域中前后方固定螺钉，应避免行肱骨前后双皮质电钻及螺钉固定，以免直接伤及肱骨后方桡神经.

因此，肱骨前路微创技术联合LCP接骨板治疗肱骨干骨折具有创伤小、术中出血量低、术后疼痛轻、并发症少、安全可靠等优点，是治疗肱骨干骨折的有效方法，值得临床推广应用.

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Efficacy analysis of humeral anterior approach and m inimally invasive technique combined w ith LCP in the treatment of humeral shaft fractures

WANG Jian-Wei，JIANG Xing-Hua，HAN Jian-Ming，ZHOU Jian-Guo，GU Xiao-Juan，HUANG Lei
First Department of Orthopaedics，Kunshan Traditional Chinese Medicine Hospital，Kunshan 215300，China

AIM：Compared with anterolateral approach surgery of the humerus，to discuss curative effect analysis of humeral anterior approach andminimally invasive technique combined with LCP（locking compression plate）in the treatment of humeral shaft fracture.METHODS：A total of 61 patients with humeral shaft fractureswhowere admitted into our hospital from June 2012 to April 2015，were randomly divided into control group with 30 cases and observation group with 31 cases.The control group were treated with open reduction and internal fixation（ORIF）combined with LCP through humeral anterolateral approach，while the observation group were treated withminimally invasive plate osteosynthesis（MIPO）fixation combined with LCP through humeral anterior approach.And the incision length，operative time，intraoperative blood loss，hospitalization time，fracture healing time，function of shoulder and elbow joint（the DASH score），and incidence rate of complications were compared in two groups. RESULTS：By comparison of the observation group and the control group，the difference in hospitalization time，function of shoulder and elbow joint between two groups was not statistically significant（P＞0.05）.The incision length，intraoperative blood loss，operation time，complication rate，fracture healing time of the observation group were better than those of the control group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.CONCLUSION：Humeral anterior approach and minimally invasive technique combined with LCP in the treatment of humeral shaft fractures has the advantage of less trauma，less intraoperative blood loss，less postoperative pain，less complications，being safe and reliable.It is an effective way in the treatment of humeral shaft fractures due to the advantages of reducing the risk of iatrogenic radial nerve injury or exposing the radial nerve.

humeral shaft fractures；anterior approach；ainimally invasive plate osteosynthesis（MIPO）；locking compression plate（LCP）

R683.41

A

2095-6894（2015）11-010-03

2015-09-25；接受日期：2015-10-10

王建伟.本科，主治医师.研究方向：创伤骨科.E-mail：13776311865@163.com