舒适护理在内镜下鼻胆管引流术患者中的应用*

林凤英 罗先桃 钟晓文 黄文柱

(佛山市第五人民医院，广东佛山 528211)

内镜下鼻胆管引流术(ENBD)是胆道减压引流的常用方法，鼻胆管的放置会对患者产生诸多不适[1]。本研究旨在研究舒适护理在内镜下鼻胆管引流术患者中的应用价值，取得了较满意的效果。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2012年1月至2014年12月我院住院行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)并留置鼻胆管的患者88例，其中男52例，女36例;年龄21～70岁，平均(45.2±16.3)岁;肝内外胆管结石58例，胆总管恶性狭窄20例，胰头癌8例，十二指肠乳头炎性狭窄2例。住院天数3～14天，平均(9.2±3.5)天。采用双盲、随机数字表法分为观察组和对照组，各44例，两组一般资料无显著性差异(P＞0.05).具有可比性。

1.2 方法 两组病例均采用常规治疗与护理措施，观察组则在此基础上围绕鼻胆管引流术相关的不舒适因素采取相应的舒适护理措施。

1.2.1 术前舒适护理 包括良好的术前心理辅助、手术配合指导。

1.2.2 术中舒适护理 (1)向病人说明插管及药物注射的目的;手术体位尽可能舒适。(2)插管及造影时，严密观察多功能心电监护仪上病人的血氧饱和度、生命体征及面部表情变化，及时安慰病人，并引导病人配合。(3)改良鼻胆管口鼻转换方法[2]:选取废弃ERCP用导丝，裁剪为长约30cm一段的导丝，经过气体灭菌消毒备用。鼻胆管口鼻转换时把导丝弯成宽约3～5 cm的“U”字形导丝圈，将封闭的一端伸至患者咽后壁，两端留在口外，将导丝圈插入口腔直至接触到咽后壁;略松开导丝，借助导丝的自身弹性使其完全占据咽部，再从单侧鼻孔把一根16 F的柔软鼻导管插入约20cm，使导管进入导丝圈套中;拉出导丝圈，从口中带出鼻导管;然后在鼻导管的引导下，经鼻腔将鼻胆引流管引出。

1.2.3 术后舒适护理 (1)鼻胆管护理[3]鼻胆管可用3M胶布固定于鼻尖部，透气性能好，可连续使用多日，舒适度更高。如患者皮肤对胶布过敏，也可用纯棉布条绳子进行固定，注意控制绳子松紧适度，保持鼻胆管在鼻腔正中，避免压迫鼻腔周围皮肤，应告知患者不要擅自向外拉管。做到妥善固定，防止脱落，保持通畅。(2)口腔及鼻腔护理:在手术前后注意观察患者有无咽喉炎症、损伤，必要时在治疗原发病的基础上予以对症治疗，缓解咽喉黏膜的不适。术后及时给患者做口腔护理，每天两次鼻腔护理，可用棉签清洁鼻腔，清除分泌物，用温水或石蜡油润滑鼻腔，避免鼻腔黏膜干燥。(3)心理舒适护理[4]:术后患者应卧床休息;并密切观察患者的意识、面色、体温及生命体征，必要时予以多功能监护仪监测;要特别观察有无发热等症状，以及腹部症状、体征变化;定时检测血尿淀粉酶、白细胞计数等，以便及早发现胰腺炎等异常情况，予以相应处理。家人、亲友的陪伴，对患者是很好的安慰和鼓励。良好的护患关系、同室病友关系，都能使患者获得舒适体验。(4)饮食护理:术后禁食24h，无不良反应者可进低脂或无脂半流质食物。

1.3 观察指标

1.3.1 观察方法 应用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[5]测评患者不适程度的感受。在白纸上画一条10 cm长的粗直线，评分线段分为10等份，并从左到右依次标明数字0～10，依次计0～10分。根据病人标出的位置为其评出分数，舒适度评定:以0～2分为优，3～5分为良，6～8分为可，9－10分为差。

1.3.2 观察指标(1)舒适护理对病人术前心理问题的影响;(2)鼻胆管引出一次成功率及不良反应发生率;(3)总体舒适度评分;(4)脱管、引流管阻塞、并发症;(5)患者对护理不满意度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学处理，计量资料以(±s)表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 舒适护理对病人术前心理问题的影响 观察组经术前心理舒适护理后常见心理问题明显低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 舒适护理对病人术前心理问题的影响(例，%)

2.2 改良口鼻转换法的效果 观察组鼻导管套取成功率、一次抓取成功率明显高于对照组(P＜0.05);不良反应发生率低于对照组(P＜0.05);观察组完成口鼻转换所需时间少于对照组(P＜0.05)，见表2。提示改良口鼻转换法套取并拉出鼻胆管较传统方法更快捷、简便、舒适。

表2 两组鼻导管套取成功率、一次抓取成功率、不良反应率(例，%)及平均耗时(min，±s)比较

表2 两组鼻导管套取成功率、一次抓取成功率、不良反应率(例，%)及平均耗时(min，±s)比较

注:与对照组比较，* P＜0.05

组别 n 套取成功(%) 一次抓取成功(%) 不良反应(%) 平均耗时(min)观察组 44 44 44(100.0)* 3(6.81)* 1.3±0.68* 4.6±0.33对照组 44 44 26(59.09) 15(34.09)

2.3 两组患者不同时段VAS评分比较 观察组术中、术后即刻、术后12h、24hVAS评分均明显低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时段VAS评分(分，±s)

表3 两组患者不同时段VAS评分(分，±s)

注:与对照组比较，* P＜0.05

24h观察组 44 3.23±1.34* 2.86±1.62* 2.31±0.36* 1.21±0.36组别 n 术中 术后即刻 术后12h 术后* 44 5.68±1.56 5.20±1.43 3.85±0.67 2.35±0.52对照组

2.4 两组患者脱管、引流管阻塞及对护理不满意度比较应用舒适护理后，观察组发生脱管、引流管阻塞及对护理不满意明显少于对照组，两组比较差异具有显著性(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者脱管、引流管阻塞及对护理不满意度比较(例，%)

3 讨论

近年的越来越多的临床研究证实，舒适护理的应用，对疾病的恢复和护理的发展都有重要作用。所谓舒适护理是指通过对护理活动和舒适的研究，使患者在生理、心理、社会、精神等方面达到最愉快的状态，并缩短、降低其不愉快的时间和程度[6]。其目的是使患者身心处于最舒适的状态下、充满信心地接受治疗。

鼻胆管放置术前的心理状态如焦虑、紧张、担忧、睡眠差等会影响患者对手术的配合和愉快的体验。本研究显示，术前进行心理舒适护理能减轻患者的不良心理状态，配上术中舒适细致的护理，使术中VAS评分明显低于对照组，让患者身心处于轻松、舒适状态中接受治疗。

在鼻胆管的放置过程中，口鼻转换是影响患者舒适度的关键。麻醉的方式影响患者置管中感觉，部分患者感觉减退或丧失，在术后清醒后才能够感受到咽喉部疼痛不适。在将引流管经口鼻转换后牵引出鼻腔过程中，容易造成咽喉部黏膜的损伤。传统鼻胆管口鼻转换多采用卵圆钳抓取或徒手抓取鼻导管的方法引导鼻胆管，对患者咽喉部刺激较大，导致恶心、呕吐等不适，容易引起咽喉部黏膜损伤、出血，且极易出现操作者手指被咬的情况[2]。本研究显示，观察组改良鼻胆管口鼻转换方法，采用导丝套取全部成功，一次抓取成功率达100%，而采取传统转换方法失败者改用改良的方法后也获得了成功，且不良反应发生率低，完成口鼻转换所需时间明显缩短，完全杜绝了操作者手指被咬情况的发生。观察组ENBD术后即刻VAS评分明显低于对照组，提示改良口鼻转换方法显著改善患者生理舒适程度。

鼻胆管的妥善固定，防止脱落，保持通畅是防止脱管、引流管阻塞和并发症的前提。有研究显示[7]，术后的舒适护理能避免患者无意识、或因恐惧、痛苦擅自拔管，减少胆汁、血性液体堵塞鼻胆管的风险，能更仔细和及时观察术后的病情变化，保证引流效果、有效预防ERBD术后并发症的发生。本研究观察组无出现鼻胆管脱落和堵塞的情况，对护理不满意度只有2.27%，明显低于对照组的22.73%(P＜0.05)。提示ERBD术后对患者一般护理、饮食、口腔及心理护理的重视有重要意义。

综上所述，对鼻胆管引流术患者全程实施全方位的舒适护理，可显著提高患者在鼻胆管引流过程中的舒适感，提高患者的护理满意度，值得在临床推广。

[1] 吴茜，周姝，万文洁，等.留置鼻胆管对患者生理舒适度的影响和相关因素分析[J].中华护理杂志，2012，47(11):1017－1019.

[2] 陆蕊，王书智，时之梅，等.改良鼻胆管口鼻转换方法的临床应用[J]. 中华消化内镜杂志，2008，25(2):91－92.

[3] 皮旻.经内镜鼻胆管引流围手术期护理研究[J].中国实用医药，2014，9(7):231 －232.

[4] 刘学英，张晓雪，冯玉婷，等.舒适护理在ERCP/EST病人中的应用[J].西部医学，2010，22(10):1953－1955.

[5] 倪家骧.疼痛的定向与定量检测[M].天津:天津科技出版社，1994:383－389.

[6] 萧丰富.萧氏舒适护理模式[M].第6版.台湾:台湾华杏出版股份有限公司.1998:5－9.

[7] 郭丽，蒋锦，朱婷婷，等.ERCP术后鼻胆管引流149例临床护理体会[J]. 中华全科医学，2014，12(1):141－143.