23例尿毒症患者甲状旁腺切除术手术期的护理体会

刘红燕　李　峰

(解放军第88医院，山东 泰安　271000)

23例尿毒症患者甲状旁腺切除术手术期的护理体会

刘红燕李峰

(解放军第88医院，山东 泰安271000)

摘要：回顾分析23例尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者行甲状旁腺切除术围手术期护理体会。术前进行心理护理、饮食指导，充分关心、体贴患者，减轻和消除不良心理反应。术后进行病情观察，监测患者生命体征，备好急救物品，加强低钙血症、出血及神经损伤等并发症的观察与护理，使患者在精心的护理过程中，最大限度地预防并发症，获得最佳手术治疗效果。

关键词：继发性甲状旁腺功能亢进;尿毒症;甲状旁腺切除;围手术期。

继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是终末期肾脏病维持性血液透析(maintenance hemodialy-sis,MHD)患者常见的并发症，临床上常表现为钙磷代谢紊乱和高转运骨病,导致肌无力、肌腱断裂、骨痛、皮肤瘙痒、多发性骨折、转移性钙化等，严重影响患者的生活质量[1]。原因主要是因为肾小管吸收钙离子能力下降，钙磷代谢紊乱，长期低钙血症反馈性刺激甲状旁腺，使甲状旁腺增生，出现甲状旁腺功能亢进。这是导致透析病人生存率和生活质量大幅下降的重要原因[2]。国内外越来越多的临床证据表明，对药物治疗无效的SHPT患者实行甲状旁腺全切除术(total parathyroidectomy,tPTX)，可以降低甲状旁腺激素(parathyroidhor-mone,PTH)水平，明显改善骨痛等症状[3]，我院2014年4月~2014年12月对23例尿毒症继发SHPT患者行甲状旁腺全切除术，经术后精心护理，取得了良好的疗效，现将围手术期护理体会报告如下。

1临床资料

23例患者，男性13例，女性10例。年龄37~61岁，平均46岁。透析龄4.5~10年，平均5.3年。原发病包括慢性肾小球肾炎、高血压、药物性肾损害。所有患者均有骨痛、肌无力、皮肤瘙痒等临床表现，其中2例患者同时表现为转移性钙化伴钙化处疼痛。所有患者均行血液透析，2-3次/周，每次4h。根据患者的临床症状体征，结合实验室检查及影像学表现，确诊为SHPT。

2结果

术后21例患者2~4 d 诉骨痛、肌无力及皮肤瘙痒症状明显好转，2例患者术后4~7 d 症状好转，总改善率100%。术后主要问题是低钙，15例患者术后1~4 d 有不同程度口周、手足麻木，8例患者虽然出现低钙血症，但无明显不适。无患者出现低钙抽搐。4例患者术后出现一过性声音嘶哑，无吞咽困难、呛咳。术后病理示甲状旁腺有不同程度的增生，8 例伴腺瘤形成。术后患者碱性磷酸酶在1周内较前升高，1周后逐渐下降。高钙、高磷血症得到明显改善。术前iPTH为2535±624.6ng/ml，磷2.2 ± 0.45 mmol/L，钙2.5 ± 0.23 mmol/L，术后iPTH、血清磷、血清钙水平均较术前显著降低，且iPTH、磷较长时间维持正常。

3围手术期护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理SHPT患者大多病史较长，且长期行血液透析治疗，患者饱受尿毒症并发症的折磨，心理负担及经济负担重。加之手术需全麻，风险大，大部分患者术前既对手术比较渴望，同时又担心手术的成功率及可能造成的并发症，因此患者及家属术前多有焦虑、紧张、恐惧等心理。针对这种心理状态，医护工作人员应充分认识，认真、耐心地对患者及家属进行疾病健康教育，说明手术的必要性、手术疗效和术后可能发生的问题及注意事项。介绍已经手术过的患者进行交流，以取得配合。充分关心、体贴患者，减轻和消除不良心理反应，以最佳的心理、生理状态迎接手术。

3.1.2术前准备术前常规进行相关的实验室检查、心电图检查，行甲状旁腺彩超及核素扫描进行定位，以初步了解甲状旁腺部位、大小。根据各项检查，充分评估手术的耐受性。术前3天给予骨化三醇0.25 μg 3/日、碳酸钙0.5 g 3/日补钙，多控制血钙在3 mmol/L 以内。术前1天进行1次无肝素血液透析，以防止术中及术后出血。

3.2术后护理

3.2.1一般护理全麻患者术后去枕平卧，全麻清醒后改半卧位，以利于颈部创口引流。严密观察患者心率、血压等生命体征。患者清醒后行饮水试验，观察有无呛咳、吞咽困难，与患者简单交流，注意有无声音嘶哑，本组23例患者中4例出现声音嘶哑，无呛咳及吞咽困难。

3.2.2切口的护理密切观察伤口的敷料有无渗血、渗液, 引流管是否通畅，引流管接一次性负压引流器，妥善固定。记录引流液的数量，注意观察引流液颜色。床头备好气管切开包，如发现患者颈部有压迫感、气短、呼吸困难、烦躁及颈部逐渐肿大等症状，立即报告医生,及时处理。为了防止出血, 术后次日行无肝素透析治疗。本组22例患者无大出血的发生，1例患者术后当晚因引流管内出血较多再次于手术室行刀口清创术止血治疗。

3.2.3低血钙的护理低钙血症是甲状旁腺切除术后最常见的并发症，因甲状旁腺切除后，甲状旁腺激素水平快速下降及骨骼缺钙, 使大量钙回到骨骼中，可导致严重的低钙血症[4]。表现为口唇麻木、乏力、手足抽搐，重者可发生喉肌隔肌痉挛, 甚至造成窒息。患者返回病房后立即检测血清钙、磷、碱性磷酸酶、iPTH，术后48h内，每8h检测血钙1次，以后每天1次，直至血钙达到稳定、正常状态，如患者出现临床症状应及时复查血钙。本组23例患者均出现不同程度的低钙血症，其中15例患者术后1~4 d 有不同程度口周、手足麻木，8例患者虽然出现低钙血症，但无明显不适。护理中应详细记录每个患者的血钙水平、出现低钙症状的时间、补钙量与效果, 以摸索规律, 指导补钙, 尽量避免待患者发生四肢抽搐后才补钙。②如血钙低于1.8 mmol/L，应静脉补钙，本组23例患者均应用静脉补钙，用法为：10%葡萄糖酸钙注射液持续微量泵入10ml/h，具体用量根据血钙结果调整，使血清总钙维持在1.8 mmol/L以上。③当血清总钙水平稳定在1.8 mmol/L以上时，钙剂注射可逐渐减少至停用。④当患者能口服补钙时，可给予碳酸钙、骨化三醇补钙，调整至患者血钙在1.8mmol/L以上。⑤静脉补钙时速度不能太快, 以免发生心律失常，甚至心脏骤停。⑥对于低钙血症患者可行高钙血液透析，透析液钙浓度2.25 mmol/L。⑦如患者精神紧张，可给予镇静剂。

3.2.4饮食指导患者术后2 h，若完全清醒，可进温凉水，由主管护士将床头摇起30~40℃，亲自帮患者喝第一口水，观察有无饮水呛咳、吞咽困难等异常表现，若无吞咽及呼吸困难，即可以给予温凉的流食、半流食。待患者正常饮食后可嘱患者高钙饮食，如奶类、蛋类、虾皮等；低磷患者同时给予高磷饮食。

3.2.5神经损伤甲状旁腺切除术易损伤喉返神经及喉上神经。麻醉清醒后即与患者交谈，观察患者有无发音声调降低、声音嘶哑，饮水后有无呛咳等。单侧喉返神经损伤出现声音嘶哑，可经健侧声带向患侧过度内收而代偿。双侧喉返神经损伤可导致声带麻痹，引起失音、呼吸困难，甚至窒息，有时需气管切开。如出现上述症状，指导患者饮水时少量、慢吞或暂缓饮水，进食时少量多餐、细嚼慢咽。鼓励患者深呼吸，做有效咳嗽，叩背协助排痰。本组23例患者中4例发生一过性声音嘶哑，无失音、饮水呛咳出现。

SHPT是尿毒症长期行血液透析患者常见的并发症，常严重影响患者的透析存活时间和生活质量。甲状旁腺切除术已成为治疗继发于尿毒症的甲旁亢的一种重要手段，可显著改善患者生存质量，延长透析存活时间。在术前加强患者的心理护理、饮食指导，充分完善术前检查；术后注意监测血钙、磷、碱性磷酸酶、iPTH，加强低钙血症、出血及神经损伤等并发症的观察与护理，使患者在精心的护理过程中，最大限度地预防并发症，获得最佳手术治疗效果。

参考文献：

[1]姚力, 张凌, 刘鹏，等. 甲状旁腺切除术治疗难治性甲状旁腺功能亢进症89例疗效评价[J]. 中国血液净化, 2009,8:431-436.

[2]李国辉，赵显国．低分子肝素钙对维持性血液透析患者继性甲状旁腺功能亢进的影响[J]．实用医学杂志,2011,27(12)(12)：2241-2243.

[3]姚力, 张凌, 刘鹏, 等. 甲状旁腺切除术治疗难治性甲状旁腺功能亢进症89例疗效评价[J]. 中国血液净化, 2009,8:431-436.

[4]朱亚梅. 肾性甲状旁腺功能亢进患者的术前透析及护理[J]. 护士进修杂志, 2000, 15(3) 196.

作者简介：刘红燕(1978—)，女，山东泰安人，护师，大专，主要从事临床护理工作。

中图分类号：R473

文献标识码：B

文章编号：1004-7115(2015)04-0455-02

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.04.038

(收稿日期2015-1-24)