不同给氧方式对慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者预后的影响研究

聂蓉晖 吕秀花 王兆丽

(泰山医学院附属泰山医院老年三科，山东，泰安 271000)

慢性阻塞性肺疾病，英文 Chronic obstructive pulmonary disease，英文缩写 COPD［1］，呼吸衰竭是导致慢性阻塞性肺疾病患者死亡的一个主要原因。虽然治疗慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭患者的可运用有创机械通气作为有效的手段，但是呼吸机相关性肺损伤、呼吸机相关性肺炎等并发症常由有创机械通气产生，脱机困难出现于很多患者，给患者个人、家庭、医院以及社会带来了很大的负担。近1年来，无创机械通气(NPPV)较为广泛的应用于各种疾病导致的呼吸衰竭之中，成为治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的重要手段之一［2］，无创机械通气(NPPV)已被国内外推荐作为慢性阻塞性肺疾病急性加重并发Ⅱ型呼吸衰竭的常规手段及治疗方法［3］，双水平气道正压通气(BiPAP)是NIPPV最为常用的通气模式，且对慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭最为有效，中华医学会无创通气协作组的一组数据表明在应用BiPAP治疗慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭时观察组疗效明显优于对照组［4］，我们通过收集无创正压通气和基础治疗的疗效，探讨更好的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选泰安市中心医院老年三科的60例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭病患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组各30例，两组患者的基线资料具有可比性，具体内容见表1。

表1 观察组与对照组一般情况比较

1.2 方法

两组病患均给予吸氧、祛痰、抗感染、针对基础疾病及并发症的治疗，观察组在给予常规治疗的同时加用无创正压通气的治疗，无创正压通气的实施如下:

(1)选择适当的连接方法 现备用两种连接方法:面罩式无创机械通气、鼻罩式无创机械通气。根据患者的脸型轮廓不同和呼吸机的连接方式的不同而不同，我们医院可以提供不同的大小、软硬度、材料、形状和连接方式以供患者选用。

(2)从一开始使用无创正压通气到患者的病情趋于稳定之前全程检测。并配备气管插管器材和纤维支气管镜，以便于气管插管及吸痰［5］。

(3)通气步骤 患者取半卧位，床头抬高30°－45°，保持呼吸道通畅，选择适当的给氧通路。选择一款合适于患者的头面部的呼吸罩，在呼吸罩供氧的状态下将呼吸罩正规的放置于患者的头面部，让患者略托扶呼吸罩，运用头面带将呼吸罩固定，在调节好头面带的松紧度和呼吸罩的面部位置之后，连通呼吸机的通气管道，需要避免在较高的压力状态下给予患者供气，增添了患者的不舒适感觉。

(4)患者无创正压通气的教育向患者及患者的家属讲明为患者缓解临床症状、争取更多的治疗时间和手段、促进患者的康复、提高患者的生活质量、达到正常生活的目的，向患者及家属讲解并示范机械的连接方法，讲明在治疗过程中可能出现的不适症状，帮助患者排痰，讲解正确的排痰方式，使患者在治疗的过程之中平静、放松、稳定地呼吸运动，以期达到机器与人的相互合作与协调，治疗前详细讲解机械的分拆及连接使用方法，减轻患者和家属在治疗过程中的疑惑，在患者出现不适症状及感觉时应当及时通知医疗护理人员，争取患者及家属的同意与配合。

(5)呼吸机的选择及通气模式的选择美国飞利浦伟康双水平呼吸机BiPAP Synchrony双水平正压呼吸机。在治疗中选择的通气模式为双水平气道正压模式(英文 bi－level positive airway pressure，英文缩写BiPAP)即:为克服气道阻力在患者吸气的同时给与较高的吸气压力(英文 inhalepositive airway pressure，英文缩写IPAP)，减轻呼吸肌的疲劳，减少病人患者的呼吸功，改善患者的气体交换，使患者的PaO2提高，使CO2的排出量增多。在呼气相的时候给予患者较低的呼气压力(EPAP)用以克服内源性呼气末正压(PEEP)，用以防止气道闭陷、肺泡萎缩塌陷，改善通气/血流比例和气体分布，有利于氧合功能，疲劳的呼吸肌得到休息，从而使高碳酸血症和缺氧症状得到有效的改善。选择这种通气方式可以使患者更为舒适并且依从性会更好，保持送气和病人的同步。

(6)正确选择呼吸机的通气参数和呼吸机的初试调节我们选择的治疗模式为自动切换自主呼吸及时间控制的(S/T)模式:患者可以通过吸气时的力量当高于呼吸机设置的频率时触发机械给予通气，当患者的呼吸力量不足或者呼吸频率小于呼吸机设置的频率时，呼吸机将会运用设置的频率和压力给予治疗。我们选择呼吸机的频率为14次/min。可以依照病人的呼吸情况变化、患者的可耐受度、血气分析的结果随时的调整呼吸机各参数的设置，通过调节吸氧流量保持患者的血氧饱和度在90%以上。意识清楚的患者所选择的初始呼气末正压(英文expiatory positive airway pressure，英文缩写EPAP)初始设置为4～6 cm H20，选择初始吸气末压力(英文inhalepositive airway pressure，英文缩写IPAP)为8～12 mmH2O;对于意识尚不清楚的病人，应当适当的提高初试压力。适当的调节氧流量以维持血氧饱和度大于90%。应保证吸入氧浓度小于60%，以避免引发氧中毒出现，适合的参数设置可以参考中华医学会呼吸病学会呼吸生理与重症监护学组所建议的无创正压通气常用通气参数作为参考值［6］:潮气量为7～15 ml/kg、呼吸频为16～30次/min、吸气流量峰值在40～60 L/min、吸气时间为0.8～1.2 s;根据患者的情况选择呼气压力(PEEP)，常用为3～5 mmH2O。当患者刚开始机械通气或者出现短暂性危重缺氧时，应当首先给与高浓度的的吸氧，使氧饱和度达到安全的阈值之内，在纠正导致缺氧病因的同时，可以之间调低吸入氧气的浓度。

(7)所有患者在无创正压通气治疗1～2 h后均应对患者的临床病情以及血气分析再次进行一次评估，后续监测的频率取决病情变化的情况。

1.3 评价方法

1.3.1 急性生理与慢性健康评分II(APACHEII)参考了患者的年龄、健康状况，是对重症患者的疾病严重情况和死亡风险的定量化评估方式。APACHEII的评估可以运用于各种类型的呼吸衰竭和患者病情的预后评估。运用APACHEII评分可以对每位患者的健康状况进行评估，评估包括三方面的内容包括:患者的年龄和慢性疾病评分、患者的急性生理状况评分、患者的风险系数等级评分。分别在患者无创正压通气治疗之前2小时及无创正压通气治疗后2小时进行计算。

1.3.2 临床肺部感染评分(CPIS)是一项综合了临床资料评估病人的疾病感染严重程度，分数越高，则患者的感染情况越重。在患者无创正压通气治疗之前以及无创正压通气治疗后2小时进行计算。

1.3.3 记录患者的住院天数、死亡例数、住院期间插管次数。

1.4 医学统计学的处理

我们采用SPSS 20.0统计学分析软件，对实验结果进行统计学分析，数值资料统计学分析运用均数±标准差(¯x±s)进行检测并表示，实验结果数据之间率的对比运用χ2检验，实验结果组间的数据对比可以运用t检验。

2 结果

2.1 患者急性生理与慢性健康评分II PACHEII(A)、临床肺部感染评分(CPIS)的比较

观察组与对照组患者在治疗后APACHEII评分高于治疗前APACHEII评分，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组与对照组患者在治疗后CPIS评分低于治疗前CPIS评分，差异有统计学意义(P＜0.05)。经过治疗后，观察组患者的APACHEII评分高于对照组患者的APACHEII评分，差异有统计学意义(P＜0.05)。经过治疗后，观察组患者的CPIS评分低对照组患者的CPIS评分，差异有统计学意义(P＜0.05)。具体内容见表1。

表1 两组治疗前、后的各项评分的比较

2.2 两组患者的住院日、病死率的比较

观察组的患者在住院日、病死率与对照组相比较显示出明显地减少和降低，观察组与对照组相比较差异有统计学意义(P＜0.05)，具体内容见表2。

表2 观察组与对照组气管插管次数、住院日、病死率比较

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病在急性发作期伴随气道阻塞进一步加重，原本已经处在疲劳状况下的呼吸肌肉可因为各系统疾病的感染、呼吸负荷加重、内环境紊乱、酸碱平衡失衡等原因从而导致功能的消耗，致通气功能的衰竭;肺部及支气管感染的加重。病情可能在较短时期内就出现进展。在这种情况下就需要无创机械通气的治疗。无创正压通气是治疗各种原因导致呼吸衰竭以及危重患者的呼吸支持有效手段［8］。

本研究结果显示，观察组与对照组患者在治疗后APACHEII评分高于治疗前APACHEII评分，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组与对照组患者在治疗后CPIS评分低于治疗前CPIS评分，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明对照组患者经过吸氧、祛痰、抗感染、针对基础疾病及并发症的治疗后可以降低患者肺部感染程度、减轻患者的疾病严重程度。实验数据说明实验组患者经过常规治疗的同时加用无创正压通气的治疗后可以降低患者肺部感染程度、减轻患者的疾病严重程度。经过治疗后，观察组患者的APACHEII评分与对照组患者的APACHEII评分，差异有统计学意义(P＜0.05)。经过治疗后，观察组患者的CPIS评分与对照组患者的CPIS评分，差异有统计学意义(P＜0.05)。表明常规治疗的同时加用无创正压通气的治疗效果优于单纯运用常规治疗，可以更好的降低患者肺部感染程度、减轻患者的疾病严重程度。一部分慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼衰患者可能发生较严重的呼吸衰竭，其主要的原因有:慢性阻塞性肺疾病在急性发作期伴随气道阻塞进一步加重，原本已经处在疲劳状况下的呼吸肌肉可因为各系统疾病的感染、呼吸负荷加重、内环境紊乱、酸碱平衡失衡等原因从而导致功能的消耗，致通气功能的衰竭;肺部及支气管感染的加重;加上基础的病变(肺泡壁的破坏、气道的阻塞、毛细血管床受压)的加重，引起肺泡的通气和血流的比例失调，肺的换气功能的受到影响，出现内环境异常的高碳酸血症和低氧血症的症状。若不能及时的纠正，将会对机体各个系统的脏器造成严重的损害，甚至危及慢性阻塞性肺疾病患者的生命［9］。病情可能在较短时期内就出现进展。在这种情况下就需要无创机械通气的治疗。

无创正压通气是治疗各种原因导致呼吸衰竭以及危重患者的呼吸支持有效手段［10］。无创正压通气可以减轻呼吸肌的疲劳，改善肺部通气，纠正患者血气的异常，降低肺呼吸功的消耗，利于肺呼吸道分泌物的引流以及感染的控制，纠正呼吸衰竭，防止肺呼吸生理功能的加重恶化，保护全身各重要器官的功能，为病因治疗争取时间、创造更好治疗条件，帮助患者渡过疾病的危险期。无创正压通气是对危及生命的呼吸衰竭患者较为成熟和经典的抢救措施，已经成功救治了无数慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的患者［11］。近年来，无创机械技术有了很大的进步，其中无创机械通气(NPPV)在慢性阻塞性肺疾病的急性加重期合并呼衰的治疗中取得了较好的临床治疗效果［12］。多临床的随机试验多因素对照分析显示，对慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼衰患者在运用无创机械通气(NPPV)治疗时不仅可以获得较为迅速生理学和症状改善，在后期住院病死率、住院经费、接受有创通气的病例数、以及住普通病房和ICU病房住院时间显著低于给予单独常规治疗的实验对照组结果［13］。因为无创通气(NPPV)具有较多的特殊优点，在常规的临床运用中较有创的通气模式更为方便、广泛。

观察组的患者在住院日、病死率较对照组降低，观察组与对照组相比较动脉血血气分析的指标差异有统计学意义(P＜0.05)。实验说明无创镇压通气可以更好地减少患者的住院天数，减少患者的病死率。无创通气是指不经过人工通气道(气管切开或者气管插管)而将气体输送给肺组织的所有技术和方法。广义的无创机械通气应包括:负压通气如:雨披式或胸甲式呼吸机通气、铁肺;无创正压通气(NIPPV);腹部移动性呼吸机通气(如充气带式腹部加压通气、滚动床)以及其他的无创性辅助通气方法如:舌咽呼吸、膈肌起搏和辅助咳嗽技术等。而目前研究应用较多的无创通气多为经面罩或者鼻罩连接的无创正压通气(NIPPV)。其优点具有:(1)保留了患者正常的生理功能(如交流、言语、进食、咳嗽等)，利于降低病人的心理负担;有利于病情的治疗、观察和疾病的康复;(2)无创通气，避免了气管切开或插管，减小患者痛苦，容易被患者所接受;(3)无创通气对循环系统产生的作用影响小，可以接近正常的呼吸生理，是其他呼吸机所不能及的;(4)可以有效避免有创通气的有关并发症，减少有关于呼吸机肺炎的发生等;(5)无创通气的操作较简易、容易掌握，器械连接的方式简便且快捷，护理的工作量相对较小;(6)同步性能较好，能达到良好的人机配合，避免或减少镇静剂的应用，有漏气补偿功能。

总之，常规治疗的同时加用无创正压通气的治疗较常规治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者降低患者心率、呼吸频率更显著;对改善患者血气指标及肺通气功能更为有效;对降低患者APACHEII评分，提高患者CPIS评分更明显;更为有效地减少患者住院天数、降低患者病死率。

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