采用针刀松解配合持续镇痛下推拿对股骨远端骨折术后膝关节功能恢复疗效的研究

黄金山　常兵　程治海

（重庆市万州区中医院，重庆404000）

采用针刀松解配合持续镇痛下推拿对股骨远端骨折术后膝关节功能恢复疗效的研究

黄金山常兵程治海

（重庆市万州区中医院，重庆404000）

目的观察针刀松解配合持续镇痛下推拿防治股骨远端骨折术后膝关节粘连的疗效。方法将62例患按照随机数字表法分为两组各31例。治疗组采用针刀松解疤痕粘连带，配合持续镇痛下手法推拿，干预股骨远端骨折术后的膝关节功能恢复过程。对照组在骨科医师指导下自行康复锻炼。采用Kolmert评价标准来判断两组患者治疗的效果。结果治疗组、对照组优良率分别为77.42%、38.71%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论针刀松解配合持续镇痛下推拿防治膝关节粘连疗效显著，有利于膝关节功能的恢复。

膝关节粘连针刀推拿

膝关节伸膝装置粘连主要表现为膝关节活动度下降，对患者心理、日常生活和工作造成了非常严重的影响。在临床上，如果股骨远端骨折患者术后出现膝关节僵硬的情况时，常采用的恢复方法有手法推拿按摩、股四头肌成形术、关节镜下松解等，但是这些方法都存在一定的缺点，如由于疼痛患者惧怕再次手术或不太配合恢复、恢复手术后再次出现粘连现象等，往往恢复的效果并不理想。因此，要尽可能保证股骨远端骨折患者术后膝关节不出现粘连的并发症，重在早期预防［1］。本研究通过针刀松解粘连带、持续镇痛下手法推拿的方法来防治股骨远端骨折术后患者伸膝装置粘连，取得满意效果。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择诊断标准：患者伤肢骨折时间2周以内；患者伤肢大腿远端至膝关节有肿胀、疼痛、畸形症状，而且手触及骨折部位有明显骨擦感和异常；通过X线片明确诊断。纳入标准：与上述诊断标准相符；患者有手术指征，而且实施了内固定手术；经患者本人同意参与本项研究，并亲笔或家属代签署知情同意书。

1.2临床资料选取本院2010年3月至2014年1月股骨远端骨折术后膝关节粘连患者62例，均符合病例选择标准，其中伤肢左右侧分别为28、34例，高处坠落伤13例，车祸伤27例，重物压砸伤22例；其中闭合性骨折39例，开放性骨折23例。所有研究的患者均进行可行切开复位股骨远端锁定板内固定手术，2周手术切口愈合后，拆线后对所有患者膝关节活动度进行评估，活动角度0～30°。按照随机数字表法分为两组，每组31例。其中治疗组男性20例，女性11例；年龄（39.43±11.18）岁；根据Muller分型，C1型（股骨髁关节面骨折合并干骺端简单骨折）患者8例；C2型（股骨髁关节面简单骨折合并干骺端粉碎性骨折）患者13例；C3型（关节面粉碎性骨折患者）10例。对照组男性22例，女性9例；年龄（39.29±11.78）岁；C1型10例，C2型7例，C3型14例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法治疗组采用如下治疗方法。1）康复治疗。股骨远端骨折患者内固定手术后，如采用针刀治疗的方法可能会引起术后伤肢感染或切口内血肿，因此治疗组的康复治疗均在切口愈合拆线后进行。其时间为拆线后第2日，治疗方法为先行针刀松解术后再配合持续镇痛下推拿膝关节，起到协同康复治疗的功效。2）针刀治疗。首先，患者平躺仰卧于治疗床上，术者采用活力碘溶液对伤肢切口周围皮肤进行常规消毒，术者助手按压住患者膝关节将其屈曲至最大角度，然后术者用手触及切口周围条索状粘连带，在其上选取数个点并在这数点皮下全层注射利多卡因注射液；其次，等到施术部位局部麻醉生效后，术者将针刀平行于阔筋膜的方向刺入病灶部位，行刀方式为纵行剥离、横行疏通，当施术针刀下松动后即可拔出针刀；最后，压迫施术的针眼止血，将无菌敷贴覆盖在伤口上。针刀治疗施术周期为每3日1次，每周2次，1周为1个疗程，施术连续3个疗程，为达到较好的治疗效果每次针刀施术点均与前次不相同。3）持续镇痛下推拿。首先，通过麻醉对患者进行持续镇痛，该操作需麻醉科协助完成，对于无腰椎疾病病史者可选用硬膜外置管接止痛泵，对于不适宜腰椎穿刺者，则选用静脉止痛泵。再次，通过麻醉持续镇痛的效果生效后，推拿师则可以开始施术，先将患者伤肢膝关节屈曲至最大角度，然后在大腿前侧、外侧粘连带持续实施拨筋、提捏手法约30 min。最后，患者保持俯卧位，助手双手固定患者大腿，术者被动屈曲患者伤肢膝关节，并且持续用力，直至感到有疤痕撕裂时方可停止施术，尽管有麻醉药持续镇痛，患者此时常会因为疼痛而大呼。施术周期为：一剂止痛泵持续开启情况下平均可用3 d，相当于每周需用1剂止痛泵，在止痛期间每日推拿1次，1周为1个疗程，共连续施术3个疗程。在针刀及推拿配合治疗的间歇时间时，可以用关节活动仪被动辅助膝关节活动锻炼；同时为增强股四头肌的肌力，还需指导患者做股四头肌静态舒缩训练和直腿抬高锻炼。另外患者出院后为防止粘连再形成，还需自己或在家人的帮助下继续进行主动膝关节屈伸活动训练。对照组康复锻炼均在骨科医师的指导下自行完成，在其自行锻炼间歇期内也可用关节活动仪被动辅助膝关节活动锻炼，为增强四头肌肌力，患者也需在医师的指导下做股四头肌静态舒缩训练和直腿抬高锻炼。患者出院后为防止粘连再形成，也需继续进行主动膝关节屈伸活动训练。

1.4疗效标准按Kolmert［2］评定标准来评估膝关节活动功能。优：伤肢膝关节可以完全伸直，而且屈曲≥120°，伤肢无疼痛感。良：伤肢膝关节可以完全伸直，而且屈曲≥90°且＜120°，伤肢无或偶有轻微疼痛感。可：伤肢膝关节完全伸直差10°，而且屈伸≥60°且＜90°，伤肢常有轻度疼痛感。差：伤肢膝关节完全伸直差10°，而且活动范围＜60°，伤肢经常发生疼痛或有持续性疼痛感。

1.5统计学处理通过SPSS统计软件处理。采用χ2检验来比较两组的优良率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

见表1。62名患者均获得随访，随访时间12～24个月，平均15.40个月。结果示治疗组临床优良率高于对照组（P＜0.05）。

表1　两组患者临床疗效比较（n）

3　讨论

3.1膝关节早期预防股骨远端骨折属于严重的骨折，它涉及股骨髁上、髁间骨折，而膝关节粘连就是其最常见的远期并发症之一。形成膝关节最常见的并发症有两方面的原因：一方面，由于股骨远端骨折后造成股四头肌远端损伤，血肿机化和瘢痕形成，从而使股四头肌之间、肌肉与阔肌膜之间、肌肉和韧带与骨骼之间的滑动机制逐渐丧失；除此之外，患者由于骨折产生的疼痛、肿胀，加上心理上的担忧，会使伤肢的活动量骤然下降，促使伤肢肌肉正常舒缩功能受限，从而肌肉会逐渐废用性萎缩，同时膝关节伸屈活动动力慢慢的缺失。另一方面，股骨远端骨折常会合并有关节内结构损伤。黄淑明等［3］做了一项关于股骨远端骨折术后膝关节僵硬的治疗及影响因素分析，研究的结果显示各种损伤的患者均出现出血机化，膝关节各滑囊粘连，关节内滑液分泌减少，关节软骨退化，是直接影响膝关节活动的原因。由以上可见，股骨远端骨折后造成膝关节粘连的主要原因是血肿机化和瘢痕形成。张名硕等［4］研究显示，一般骨折后2～3周血肿机化就会转化成纤维结缔组织，因此建议对于股骨远端骨折患者有手术指证的应尽早完成手术，同时手术后对于膝关节粘连并发症预防的措施应尽早实施。

3.2针刀疗法防治膝关节粘连特色针刀疗法将中医学的基本理论和西方医学的手术解剖基本理论融为一体，在中国古代九针的基础上，结合现代医学外科用手术刀而发展形成的一种疗法［5］。该疗法整合了针灸针和手术刀各自优势的同时还兼具二者的治疗特点，可以在无痛的情况下进入病损组织进行粘连组织的松解、疏通、剥离及经络调整，从而达到舒筋活络、松利关节的目的。而且针刀松解粘连与疤痕松解手术、股四头肌成形术等相比，施术对伤肢造成的创伤较小，降低了手术康复治疗的风险。本研究中的针刀治疗是以中医理论“以痛为腧，辨位论治”为原则，通过针刀行刀疏通、剥离股骨远端阔筋膜周围粘连区，松解疤痕粘连；同时针刀针刺还能起到疏通经络、调和气血、促进膝关节功能恢复的作用。

3.3主、被动辅助恢复锻炼的作用由于医疗水平的提高，各种新型骨科内置物的应用使术后患者伤肢早期功能锻炼如无负重锻炼等成为现实，但是通过临床工作的观察和研究发现，多数患者因为术后疼痛及心理作用，基本上很少主动进行膝关节的伸屈活动锻炼，时间长了必然导致膝关节粘连。可见对于患者术后的被动活动锻炼是非常重要而且必须的。本研究为减轻患者术后的痛苦，采用镇痛的方式为患者主动锻炼和被动手法锻炼提供条件。牛培君等［6］研究发现，手术后患者早期的主、被动功能活动锻炼不仅可以促进关节面分泌滑液，而且同时能减少疤痕组织的形成，起到预防肌肉萎缩作用，为膝关节功能恢复创造了必要条件，符合中医骨伤学“动静结合”治疗原则。

笔者对多位股骨远端骨折患者术后采用针刀松解配合持续镇痛下手法推拿的方法，来干预及防治患者伤肢膝关节的粘连，通过临床研究显示该疗法对患者膝关节的功能恢复非常有效，而且该疗法还具有施术创伤小，降低病患疼痛感等优点，该疗法可以优化并推广应用于临床膝关节粘连的患者。同时采用该法干预膝关节功能恢复时，要达到较好的疗效需完成好以下工作：术后对于膝关节粘连并发症预防的措施应尽早实施；针刀松解配合持续镇痛下手法推拿需持续间歇进行；对于患者伤肢的功能锻炼需主动、被动结合进行。

［1］许开，李秋娥.微创手术配合康复训练治疗伤后膝关节功能障碍31例［J］.现代中西医结合杂志，2013，22（1）：82-83.

［2］张小路，林其仁，叶晖.股骨远端微创固定系统与髁部支持钢板治疗股骨远端C型骨折的疗效分析［J］.中医正骨，2011，23（12）：9-11.

［3］黄淑明，兰树华，郑容宗，等.股骨远端骨折术后伸直膝关节僵硬的治疗及影响因素分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2013，28（7）：80.

［4］张名硕，贺胜，邵明.股骨远端骨折治疗进展［J］.国际骨科科学杂志，2012，20（15）：1393-1395.

［5］王琴玉，庄礼兴.针刀疗法的发展对针灸学科的启示［J］.中国针灸，2012，32（6）：481-483.

［6］牛培君.对股骨骨折患者术后早期功能锻炼的指导管理［J］.中国现代药物应用，2010，4（6）：181-183.

R274.1

B

1004-745X（2015）11-2049-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.060

2015-04-23）