中医院医师使用华法林及中药预防非瓣膜性房颤脑卒中的调查分析

何晓　庄岚清　李有为

（广东省鹤山市中医院，广东鹤山529700）

·思路与方法·

中医院医师使用华法林及中药预防非瓣膜性房颤脑卒中的调查分析

何晓庄岚清李有为

（广东省鹤山市中医院，广东鹤山529700）

目的了解中医院医师对非瓣膜性房颤患者华法林抗凝的理解程度，调查医师临床实际使用华法林时合用中药情况。方法设计调查方案，现场问卷调查中医院医师，随后进行华法林抗凝使用专项培训，调查培训后半年内医师对房颤患者的华法林使用及中药合用情况。结果问卷调查显示86.67%医师同意高危以上的非瓣膜性房颤患者需要长期使用华法林，但临床上积极使用华法林的只有6.67%；仅有16.00%医师完全了解《华法林抗凝治疗的中国专家共识》内容，少于16.00%的医师能够经常使用CHADS2和HAS-BLED评分表对房颤患者进行风险评估；高达82.67%的医生习惯使用中药/中成药治疗房颤，却只有10.67%医师完全了解中药/中成药对华法林抗凝作用存在影响；培训后间隔半年，调查CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分≥2分的66例房颤患者，使用华法林的患者15例，占22.73%，但定期监测INR的仅占使用华法林的33.3%（占66例的7.5%），维持国际标准化比值（INR）达标的更低至26.7%（占66例的6.1%）；使用中药/中成药的合计63.7%，较培训前82.7%有所下降。结论在强化华法林抗凝理论培训同时，应该减轻医生的顾虑，促进华法林的合理使用。医生应及时追踪了解对华法林有影响的中药类制剂品种，在中药合用华法林时，适量调整华法林剂量并强化INR监测。

华法林中药房颤

心房颤动是最常见的心律失常之一，且随着年龄增加发病率升高。根据2004年调查数据，我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群中患病率达30%以上。脑卒中是房颤致死致残最为常见的血栓栓塞性疾病。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的每年发生率（约5%）是非房颤患者的2～7倍［1］。众多的研究显示抗凝治疗可以显著减少房颤患者缺血性卒中风险，而华法林是目前拥有最多循证医学证据支持的抗凝药物。在我国房颤患者的抗凝治疗以华法林为主。但是，我国房颤患者华法林抗凝治疗比率不足10%［2］。调查显示较多医师未能掌握华法林抗凝治疗的适应证以及评估获益和风险［3-4］。有数据表明，因治疗导致急诊住院的10大药物中，华法林居于首位［5］。中药在治疗心脑血管疾病、慢性病等方面具有独特的理论和临床优势。中药影响华法林抗凝作用的实验和临床研究常有报道。笔者为探索中医院医师对华法林的临床使用掌握情况以及华法林和中药或中成药的联合使用情况，展开调查。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择本院2014年12月底本院在岗执业医师（包括执业中医师和西医师）共77人，本院2015年1月1日至2015年6月30日门诊和住院的非瓣膜性房颤患者76例。

1.2调查方法根据《华法林抗凝治疗的中国专家共识》（2013年）自行设计调查方案，采用横断面调查。在2014年12月，集中被调查医生采用在规定时间内不记名填写问卷。问卷调查结束后当天进行《华法林抗凝治疗的中国专家共识》（2013年）专项培训。间隔6个月后通过医院电子信息系统调取培训后在门诊和住院治疗的非瓣膜性房颤患者门诊和住院病历资料，调查华法林、中药使用情况以及国际标准化比值（简称INR）监测结果。

1.3调查内容自制统一的调查问卷（单项选择8题，多项选择题2题共计10题）。问卷选择题具体内容：1）高危以上的非瓣膜性房颤患者需要长期使用华法林（A完全同意、B同意、C不同意）；2）是否了解《华法林抗凝治疗的中国专家共识》（2013年）（A完全了解、B有所了解、C不了解）；3）是否经常使用CHADS2评分表对非瓣膜性房颤患者进行血栓栓塞风险评估（A经常、B偶尔、C从不）；4）是否经常使用HASBLED评分表对非瓣膜性房颤患者进行出血风险评估（A经常、B偶尔、C从不）；5）是否明确理解非瓣膜性房颤患者使用华法林的风险和获益（A完全理解、B基本理解、C不理解）；6）对非瓣膜性房颤华法林适应证患者，是否主动使用华法林（A积极使用、B偶尔使用、C基本不使用）；7）是否了解单味中药或者中药复方制剂对华法林抗凝作用存在影响（A完全了解、B基本了解、C不了解）；8）对于非瓣膜性房颤患者，是否习惯使用中药/中成药（A经常使用、B偶尔使用、C从不使用）；9）根据目前已有的研究报道，哪些单味中药或者中药复方制剂可能增强华法林抗凝作用，联合使用有增加出血风险（A丹参、B银杏叶、C疏血通注射液、D枸杞、E生脉饮、F新癀片）；10）根据目前已有的研究报道，哪些单味中药或者中药复方制剂可能减弱华法林抗凝作用（A人参、B白及、C贯叶连翘、D牡丹皮、E茯苓、F地榆）。药品包括华法林钠片（2.5 mg/片，上海信谊药厂有限公司，国药准字H31022123）。华法林抗凝达标，华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0。

1.4统计学处理采用SPSS20统计软件分析。计数资料以频数和百分比（n，%）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1参加调查的医师基本资料高级职称10人（13.33%），中级职称28人（37.33%），初级职称37人（49.33%）；大专学历9人（12.00%），本科学历62人（82.66%），研究生学历4人（5.33%）；平均年龄（36.5± 7.6）岁。女性39人（52.00%）。发放问卷77份，收回77份，剔除2份不合格问卷（答题未满6题）。对有效的75份问卷进行统计分析。

2.2问卷1～8调查结果见表1。结果显示，86.67%医师同意高危以上的非瓣膜性房颤患者需要长期使用华法林（问题1），但临床上积极使用华法林的只有6.67%（问题6）；仅有16.00%医师完全了解《华法林抗凝治疗的中国专家共识》内容（问题2），并且能够经常使用CHADS2和HAS-BLED评分表对房颤患者进行风险评估的医师少于16.00%（问题3～4）；在临床上，对于房颤患者，高达82.67%的医生习惯使用中药/中成药（问题8），却只有10.67%医师完全了解中药/中成药对华法林抗凝作用存在影响（问题7）。

表1　问题1～8的调查结果n（%）

2.3问卷9～10调查结果见表2。在具体的中药/中成药对华法林抗凝作用影响选择上，医师对一些常见的丹参、银杏叶、疏血通等理解符合已有的研究结果，但对生脉饮、新癀片、人参、贯叶连翘等的掌握有待加强。

表2　问题9～10的调查结果n（%）

2.4房颤患者中药与华法林的使用及INR监测情况见表3。医院信息系统检出的非瓣膜性房颤患者76例，其中符合CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分≥2分的有66例。其中，使用华法林的患者15例（9+4+ 2），占比22.73%，但定期监测INR的仅占使用华法林的33.3%（占66例的7.5%），使INR达标的更低至26.7%（占66例的6.1%）；使用中药/中成药的合计63.7%（15.2%+6.1%+42.4%），较培训前调查表统计的医师习惯使用中药/中成药的比例82.7%有所下降。

表3　房颤患者中药与华法林的使用及INR监测情况n（%）

3　讨论

对现有研究进行荟萃分析表明，华法林治疗可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低64%，每年发生卒中的绝对风险降低27%。若仅计算缺血性卒中，应用剂量调整的华法林治疗可使其相对风险降低67%［6］。规范的华法林抗凝对房颤患者的预后获益显而易见。但多项调查却提示华法林的使用情况不容乐观［7-9］。既往对华法林使用的知晓率、治疗率、INR监测率和达标率偏低的原因，往往归结于华法林治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物存在相互作用、出血风险高、需要定期检测的药物特点，以及患者的依从性和医师缺乏华法林相关知识的培训和再教育。本研究遵循PDCA质量管理方法进行，在初步调查摸底后进行针对性的培训，再次调查结果却未见明显改善。如果原因单纯归结于专业知识的理解和应用，通过培训和督查就应该能够逐步改善，比如抗菌药物使用和高血压的防控。更深层次的原因在于医生顾虑医疗纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》颁布后对医疗损害责任要求更加明确。在临床实际上，由华法林直接引起的出血仍然是限制医师合理使用华法林的主要障碍。在医疗活动中，医生对诊疗方案的决定起主导作用。患者对诊疗方案的依从性，很大部分受医师影响。在目前医患关系情况下，医师极可能因趋利避害心理，顾虑医疗纠纷而未能对房颤患者主动提供华法林的抗凝方案并进一步正确指导患者服用华法林和常规检查INR。因此，限于经济和社会原因，目前医师对华法林的规范合理使用还任重道远。

在选择中药类（包括单味中药或者复方制剂）对华法林抗凝作用的影响中，对于增加出血风险的中药，医师几乎全部选择丹参、银杏叶、疏血通，而对于已经有研究报道的枸杞、生脉、新癀片选择明显减少。原因可能在于医师熟悉丹参、银杏叶和疏血通本身具有的活血化瘀功效和抗血小板作用，并且药品说明书有所明确出血疾病的使用禁忌。对于生脉饮和枸杞，中医功效为益气养阴生津和养肝明目，却与西医的抗凝增加出血作用相去甚远。在可能对华法林减效的中药选择上，更明显表明医师的答案不甚确定，选择倾向于根据中医功效来推测，比如较多人选择白及、牡丹皮、地榆，明显受中医的收敛止血、清热凉血和凉血止血功效影响，事实上，研究提示人参、贯叶连翘才有可能减弱华法林的抗凝作用，降低INR。中药成分复杂，即便同一种中药，其含有的不同成分对华法林的作用可能不同。各种成分的比例不同，也可能导致对华法林的影响结果相反。因此，对于中药及其制剂在临床上与华法林合用时，应该注意中药所含有的成分。中药影响华法林作用的机制可能有：1）竞争与血浆蛋白的结合；2）抑制或诱导CYP 450 s活性；3）干扰血小板功能；4）影响P-糖蛋白；5）直接抗凝作用［10］。中医意义上的功效，并不能等同于西医的药理作用。研究提示人参能降低华法林的抗凝功效，而含有人参的方剂生脉饮却增强INR，导致颅内出血［11］；贯叶连翘有可能减弱华法林的抗凝作用，含有连翘的痰热清注射液却对心脏瓣膜置换术后抗凝无影响［12］。因此，有必要提醒医师特别是中医医师注意追踪更新对华法林有影响的中药类制剂品种。在中药合用华法林时，适量调整华法林剂量并强化INR监测。从另一方面来说，中西药合理配伍可相互制约，减毒增效，取长补短，可考虑将中药影响华法林作用转换为中西药联合抗凝，减少华法林的用量。

按照《华法林抗凝治疗的中国专家共识》（2013年），对于CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分≥2分属于高危或极高危非瓣膜性房颤患者，需要进行长期口服华法林抗凝治疗，调整剂量使国际标准化比值（INR）控制在2.0～3.0。本研究中，经过专项培训后，华法林的使用率只有22.7%。尽管比一些调查［4］稍高。但仍远未达标。特别是应用了华法林的患者也未能坚持规范的INR监测并保持有效的INR水平范围。而2008年澳大利亚一项研究中，596名家庭医生对高危房颤患者使用华法林比率高达70%［13］。

综上所述，由于目前的医患关系现状，华法林的应用低下并不能简单归结于患者依从性和医生的专业知识，还涉及医疗纠纷和医疗侵权方面。展望未来，INR即时检测技术（POCT）推广至基层医院，有利于增强患者依从性；新型口服抗凝剂在加强上市后安全性检测和积累临床应用经验有望增加血栓栓塞性疾病的规范抗凝强度。医生应及时更新不同中药对华法林抗凝作用的不同影响，在中药合用华法林时，适量调整华法林剂量并强化INR监测。

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1004-745X（2015）11-1945-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.020

2015-06-22）