游离髂腹股沟骨皮瓣重建足跟部复合组织缺损

朱广平　胡仕其　胡继超★　陈俊波　方俊武　王西迅

游离髂腹股沟骨皮瓣重建足跟部复合组织缺损

朱广平胡仕其胡继超★陈俊波方俊武王西迅

目的 探讨游离髂腹股沟骨皮瓣修复足跟部复合组织缺损的疗效。方法 应用游离髂腹股沟骨皮瓣修复足部皮肤缺损患者12例，皮瓣切取最大面积16cm×10cm，最小面积10cm×6cm，携带髂骨瓣最大6cm×4cm×1.5cm，最小4cm×3cm×1cm。结果 1例移植术后皮瓣中间部分出现张力性水疱。2例皮瓣出现边缘宽约1cm坏死，经清创缝合后愈合，9例骨皮瓣成活良好。10例患者随访6～24个月，平均7个月。2例患者失访。随访患者皮瓣质地、弹性良好 、无溃疡发生，踝关节屈伸无受限，足跟部提踵功能满意。足弓无塌陷及变形，Bohler角保持在27～34°。根据美国Maryland足功能评分标准，优：90分（7例），良：85分（3例），中：75分（2例），患者对修复结果较为满意。结论 选用游离髂腹股沟骨皮瓣修复足跟部复合组织缺损可获得满意的临床效果。

游离髂骨皮瓣 修复 足损伤

Mecgregor等［1］于1972年报道髂腹股沟皮瓣的应用，由于该皮瓣血运丰富、供区隐蔽，成为修复软组织缺损较为理想的皮瓣。2004年Koshima等［2］报道应用髂腹股沟皮瓣修复肢体的皮肤软组织缺损。2007年Hsu等［3］报道应用游离的髂腹股沟皮瓣修复四肢皮肤、软组织缺损的患者全部成活。作者自2008年1月至2013年10月应用游离髂腹股沟骨皮瓣急诊或亚急诊修复足跟部皮肤软组织合并跟骨部分骨缺损患者12例，疗效满意。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组足跟部皮肤软组织合并跟骨部分骨缺损患者12例，其中男8例，女4例；年龄6～42岁，平均年龄31岁。致伤原因：机动车轮摩擦伤7例、机器碾压伤5例。损伤部位：左侧跟部7例、右侧5例，均合并皮肤软组织缺损、跟骨部分缺损、肌腱外露，创面面积14cm×8cm～8cm×4cm，跟骨缺损6cm×4cm×1.5cm～4cm×3cm×1cm。伴有神经损伤5例。入院时间1～4h，平均2.3h。皮瓣切取面积16cm×10cm～10cm×6cm，携带髂骨瓣体积同创面骨缺损大小。

1.2手术方法 （1）受区准备：清创，反复冲洗并碘伏溶液浸泡创面，复位跟骨骨折并克氏针固定，保持跟骨形态，修复断裂的肌腱组织如腓骨长短肌腱、胫后肌腱，暴露受区供血动脉，内踝下跟部缺损，胫后动脉多已经损伤，结扎远端，保留近端备用；外踝下跟部缺损，在足背偏外侧探查跗外侧动脉或在踝前探查腓动脉远端，结扎血管远端，近端备用。（2）骨皮瓣设计：取足跟部皮肤缺损面积及形状裁剪样布，测量合并的跟骨缺损大小、形状及皮瓣表面的部位，在髂腹股沟区设计骨皮瓣。如患者足跟部复合组织缺损在内踝下，皮瓣设计在患肢对侧；如复合组织缺损在外踝下，皮瓣设计在患肢同侧髂部。用多普勒探测旋髂深、浅动脉走行，直至髂前上棘后方，将各探测点连接成线即为皮瓣轴线。皮瓣上限可距离轴线＜5cm，下限距离轴线＜10cm，远端可以设计至髂骨翼，皮瓣蒂部设计为泪滴形。将骨瓣设计皮瓣中部、髂前上棘后方，保留棘突。（3） 骨皮瓣切取：在股动脉搏动处、腹股沟韧带上下纵行切开皮肤，分离后暴露股动脉鞘，探查旋髂深、浅动脉及静脉在股动脉及股静脉发出点。选择旋髂浅动脉为骨皮瓣血管蒂。切开皮瓣上缘，分离皮肤、皮下达深筋膜，在皮瓣近侧缘向下掀起皮瓣，暴露腹股沟韧带、髂棘、腹外斜肌。在腹股沟韧带近止点处切断腹股沟韧带并保留少量腱膜待修复时缝合，把部分腹肌从腹股沟韧带切下翻转，扩大显露股动脉及旋髂浅动脉。顺行分离、显露及旋髂浅动脉分支、伴行静脉。注意保留经过皮瓣的口径较粗的腹壁浅静脉1～2支，切断腹肌在髂骨附着处，向上牵开腹肌，沿旋髂浅动脉解剖血管，确定血管进入髂骨嵴的分支，结扎、切断其他分支血管。根据设计线切开皮瓣下缘，暴露髂骨外侧壁，保持皮瓣与髂骨嵴的联接，根据骨缺损形状及大小由内壁向外凿取髂骨瓣，游离骨皮瓣，仅保留血管蒂相连，观察骨皮瓣血运。标记后离断旋髂浅动脉及伴行静脉。在股动脉发出处缝扎血管断端，防止出血。如旋髂浅血管口径较细，可在血管发出处切取梭形血管瓣，将血管瓣长轴放在股动脉周径上，避免梭形长轴放在股动脉纵轴上缝合修复后形成狭窄。（4）供区处理：彻底止血，修复腹股沟韧带及腹肌止点，供区屈膝、屈髋位，全层、间断、减张缩小创面后缝合创口，常规放置负压引流，消灭死腔避免血肿形成、创面感染。保持屈膝、屈髋体位至术后1周，逐渐开始伸髋、伸膝。（5）骨皮瓣移植：骨皮瓣转移至供区后沿骨皮瓣长轴上下旋转180°，使髂骨嵴向下放置于跟骨结节。视情况可凿除髂骨外侧骨皮质使骨松质与跟骨缺损面相接，克氏针固定骨块。凿下的小骨粒填塞在骨缝间隙。跟腱止点如断裂可在屈膝位将止点缝合在髂骨保留的腱膜上，注意保护血管骨膜支。端端吻合骨皮瓣动静脉-受区动静脉。（6）术后处理：患肢抬高并跟部悬空，避免皮瓣蒂部压迫。术后48h拔出引流管，皮瓣受区2周拆线，供区3周拆线。石膏固定患肢在屈膝、足跖屈位3周后更换石膏为足功能位，逐步锻炼伸膝。术后6周拆除内固定及石膏，开始踝屈伸锻炼。注意固定期间肌张力锻炼。

2　结果

1例移植术后皮瓣中央出现张力性水疱，穿刺引流并变换体位解除蒂部受压后未见明显增大，水疱下皮肤未见坏死。2例皮瓣出现边缘宽约1cm坏死，术后2周经清创缝合后愈合，余9例骨皮瓣成活良好。经X线及CT检查，12例患者移植骨与受区跟骨骨融合时间最短为2.5个月，最长为4.5个月，平均3.5个月。10例患者随访6～24个月，平均7个月。2例患者失访。随访患者皮瓣质地、弹性良好，无溃疡发生。踝关节屈伸无限制，足跟部提踵功能满意。足弓无塌陷及变形，Bohler角保持在27～34°。根据美国Maryland足功能评分标准，优：90分（7例），良：85分（3例），中：75分（2例）。患者对修复结果较为满意。见图1。

图1　足跟部复合组织缺损亚急诊瓣修复

3　讨论

3.1跟后组织缺损的修复 跟骨高度的恢复，不但有利于维持正常的足弓形态，跳跃能力与跟骨高度有较为密切的正相关性［4］。足跟部骨、皮肤复合组织缺损修复方法有：游离腓骨+小腿外侧皮瓣再造足跟［5］；旋髂深动脉蒂髂骨瓣联合腓肠神经营养血管皮瓣重建足跟［6］。对合并的跟腱撕脱的修复方法有跟骨皮质包埋跟腱法［7］。

3.2该术式的优点 根据解剖学发现的旋髂浅动脉的走行及分支共干分布特征，以旋髂浅动脉深支发出的髂骨穿支血管为蒂，可切取骨皮瓣［8］，以旋髂浅动脉浅支的皮肤穿支血管为蒂可切取皮瓣，这样组合的骨皮瓣符合在同一体区切取包含有不同类型独立组织瓣。带旋髂浅动脉血管蒂滋养的髂骨可供切取髂骨长度达12cm。切取后供区的功能基本不受影响。髂骨游离骨块以松质骨为主，短期内可形成骨痂，愈合快，成功率高。

3.3经验与教训 该类组织缺损的修复涉及到骨、皮肤软组织大小、形状及三维形态，术前应反复模拟、设计供区皮瓣。由于复合组织瓣血管及分支较细，术中容易出现由于牵拉、误切等导致的血管蒂损伤。建议分离血管时在头镜放大并冷光源亮光辅助下解剖，在解剖供区、受区血管及切取骨块时，注意锐性分离，微创操作，时刻注意避免牵拉血管。保留血管蒂周围及血管入骨处周围袖状软组织，可保护血管避免损伤，并减轻血管外环境变化导致的血管痉挛。保留旋髂深动脉髂骨穿支血管到最后断蒂时刻，当旋髂浅动脉髂骨穿支损伤，尚可选择旋髂深动脉为骨瓣血管蒂，避免更换供区，提高手术成功率。凿去骨瓣与受区骨质接合区骨皮质时，助手应牢固固定骨瓣，避免骨刀敲击时骨块滑动损伤血管蒂。术后常规使用扩血管、血管解痉药是保证移植成活的重要环节。由于移植皮瓣血管口径细小，吻合血管的技术要求较高，如吻合技术不熟练，皮瓣坏死率高。

1Mecgregor I A，Jackson I T.The Groin Flap.Br J Plast Surg，1972，23：3.

2Koshima I，Nanba Y，Tsutsui T，et al， Superficial circumflex iliac artery perforator flap for reconstruction of limb defect.Plast Reconstr Surg，2004，113（1）：233～240.

3Hsu WM，Chao WN，Yang C，et al.Evolution of the free groin flap：the superficial circumflex lilac artery perforator flap. Plast Reconstr Surg，2007，119（5）：1491～1498.

4俞光荣主编.跟骨骨折的基础与临床.上海：上海科学技术出版社，2008.8.

5郑晓菊，王保山，王新宏，等.游离腓骨及小腿外侧皮瓣再造足跟的体会.中华显微外科杂志，2013，36（4）：415.

6刘钢，郑小罕，潘廷.旋髂深动脉蒂髂骨瓣联合腓肠神经营养血管皮瓣重建跟骨七例.中华显微外科杂志，2012，35（4）：282～284.

7胡长青，王顺义，马战备，等.儿童足跟部严重损伤的骨及软组织修复.中华小儿外科杂志，2013，34（5）：366～368.

8潘朝晖，蒋萍萍，薛山，等.旋髂浅动脉穿支嵌合骨皮瓣修复四肢骨与软组织缺损.中华骨科杂志，2010，30（6）：584～588.

314200 浙江省平湖市中医院骨科（朱广平 胡仕其陈俊波 方俊武）31400 武警浙江省总队医院手足外科（胡继超 王西迅）