超脉冲CO2激光联合ALA-PDT治疗结节囊肿性痤疮疗效评价

汤 怡 潘卫利 陆 威 陶小华

·论著·

超脉冲CO2激光联合ALA-PDT治疗结节囊肿性痤疮疗效评价

汤 怡 潘卫利 陆 威 陶小华

目的： 评价超脉冲CO2激光联合5-氨基酮戊酸光动力（ALA-PDT）治疗结节囊肿性痤疮的疗效及安全性。方法： 68例IV级痤疮患者随机分为2组，每组34例，分别用超脉冲CO2激光联合ALA-PDT（治疗组）及单纯ALA-PDT治疗（对照组），每周治疗1次，共3次。结果： 治疗组痊愈率和有效率分别为70.5%和85.3%高于对照组的44.1%和61.8%（均P＜0.05）；随访6个月，治疗组的复发率为5.9%低于对照组的23.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论： 超脉冲CO2激光联合ALAPDT较单纯ALA-PDT治疗结节囊肿性痤疮疗效好，复发率低。

痤疮； 光动力； 超脉冲CO2激光

痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，约90%青春期男女可有程度不等的痤疮发生。1皮损以囊肿、结节为主要表现的重度痤疮，常顽固难治，治疗不当易引起疤痕。5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）是目前皮肤科用于治疗痤疮的研究热点之一，由于结节囊肿性痤疮的皮损浸润较深，且常伴严重增厚的囊壁，因此，光敏剂ALA很难被吸收，影响了单纯ALA-PDT治疗结节囊肿性痤疮的效果。本研究采用超脉冲CO2激光对囊肿结节性皮损进行破壁后，再联合ALA-PDT治疗结节囊肿性痤疮，疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 采集2011年10月至2013年10月于浙江省人民医院皮肤科就诊的68例重度结节囊肿性痤疮患者，其中男37例，女31例，平均20.8岁；将入选患者随机分为2组：试验组34例，应用超脉冲CO2激光联合ALA-PDT治疗；对照组34例，采用单纯ALA-PDT治疗。两组患者的年龄、性别及皮损严重程度等差异均无统计学意义，具有可比性。

入选标准参照文献：2①年龄12～50岁，男女不限；②皮损位于面颈部；③按照痤疮严重程度 Pillsbury分类均属于IV级，痤疮皮疹、临床症状体征典型；④近1个月内未服用抗生素或糖皮质激素类药物；⑤近2周内未外用其他治疗痤疮药物的患者；⑥知情同意，能坚持疗程并按时复诊的患者。排除标准：①面部并发其他皮炎者；②有严重心、肝、肾等内脏系统疾病或肿瘤患者；③妊娠或哺乳期妇女；④并发自身免疫性疾病（红斑狼疮、皮肌炎等）患者；⑤白化病患者；⑥卟啉病患者；⑦系统使用避孕药或光敏性药物者；⑧光敏史或瘢痕体质者。

1.2光敏剂和仪器 光敏剂选用5-氨基酮戊酸（ALA商品名：易妍，上海复旦张江生物医药股份有限公司）。仪器选用欧美娜光照仪（Omnilux Revive，波长633±3 nm，能量128 J/cm2）及SPLB-200A CO2激光仪。

1.3治疗方法 试验组：彻底清洁面部，常规消毒，根据患者囊肿大小和深浅，使用 CO2激光（型号：SPLB-200A，模式：超脉冲，能量60～100 mJ/cm2，频率10～30 Hz）多点打孔开放成熟囊肿窦道及结节囊肿，彻底引流和清理脓性分泌物。然后将5%ALA外敷于皮疹处，深色塑料薄膜避光封包1.5 h后，采用欧美娜光照仪（Omnilux Revive，波长633±3 nm，能量128 J/cm2），全面部照射20 min，距离2～8 cm。

对照组：单纯ALA-PDT治疗，治疗方法同试验组。

所有患者接受3次治疗为1个疗程，每次间隔时间为7天，详细观察对比治疗前后皮损，记录患者的皮损变化及不良反应。同时半年后随访观察复发率。治疗组患者超脉冲CO2激光打孔皮损处予百多邦软膏外用。嘱两组患者治疗期间保持心情舒畅，清淡饮食，避免熬夜，多食蔬菜水果，保持大便通畅，清洁面部，避免强光照射。

1.4疗效观察 治疗前和治疗的第2、3、4周由同一皮肤科医师采用计数法分别记录患者面部皮损（丘疹、脓疱、囊肿、结节）数量和不良反应发生情况。采用痤疮综合分级（GAGS）评分系统，3将痤疮好发部位分为6个区域，区域因素分值为：I区为额部（2分），II区为右颊区（2分），III区为左颊区（2分），IV区为鼻区（1分）及颏区（1分），V、VI区分别为胸部（3分）和背部（3分）；每个区域皮损分值（炎症反应最严重皮损决定该区域分值）：0分=无破损，≥1个粉刺为1分，≥1个丘疹为2分，≥1个脓疱为3分，≥1个结节为4分；区域总值=因素分值×皮损分值。不同分区总分之和为综合分值，根据后者分值进行痤疮分级：1～18分为轻度，19～30分为中度，31～38分为重度，≥39分为极重。3次治疗结束后治疗即第4周评估总体疗效。6个月后观察复发情况。

1.5疗效判定标准 按下列公式计算疗效指数：疗效指数=（治疗前GAGS综合分值-治疗后GAGS综合分值）/治疗前GAGS综合分值×100%。痊愈：疗效指数≥90%；显效：疗效指数60%～89%；好转：疗效指数20%～59%；无效：疗效指数≤19%。有效率以痊愈加显效例数的百分数计算。4

1.6安全性评价 每次治疗时、治疗后和随访时详细记录瘙痒、疼痛、水肿性红斑、色素沉着、脱屑、皮损加重等不良反应，包括出现和消退时间、严重度、采取措施、转归情况等。

l.7 统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行数据分析，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1疗效观察 第1次治疗后（第2周），试验组中10例达到显效，有效率（29.4%）明显高于对照组（14.7%），差异有统计学意义（χ2=2.138，P＜0.05）。两次治疗后（第3周），试验组明显有效的病例数达25例（有效率73.5%），而对照组为17例（有效率50%），两组差异有统计学意义（χ2=3.985，P＜0.05）。3次治疗后（第4周），试验组痊愈率及有效率分别为70.5%和85.3%，对照组分别为44.1%和61.8%，痊愈率及有效率均有显著差异4.836，P2＜0.05），（图1-6）。所有患者随访半年，试验组的复发率（5.9%）明显低于对照组（23.5%），差异有统计学意义（χ2=4.221，P＜0.05）（表1）。

2.2安全性评价 68例患者没有因不能耐受而退出治疗。试验组超脉冲CO2激光治疗时，患者有局部疼痛感。两组患者敷药时均未反应有明显刺痛等不适，但进行红光照射时患者有不同程度的疼痛感。治疗后3天左右两组患者出现颜面皮损有加重的过程，均可自行缓解。试验组中有5例患者在治疗后，出现局部红肿，并伴灼热感，冷喷能明显缓解局部不适。两组部分患者治疗后有出现明显的皮损加重和颜面部红肿，其中试验组6例，对照组5例，差异无统计学意义（χ2=0.108；P＞0.05），面部红肿于1周内可自行缓解。随访发现治疗区域未出现明显疤痕，同时该区域色素沉着可逐渐减退。

表1　试验组与对照组痤疮患者疗效及复发情况比较

图1　患者1治疗前 图2 患者1治疗3次后 图3 患者2治疗前 图4 患者2治疗3次后 图5 患者3治疗前图6 患者3治疗3次后

3　讨论

痤疮的发病与皮脂腺痤疮丙酸杆菌的大量繁殖、皮脂腺导管的异常角化、皮脂大量分泌有关。一般对于轻中度痤疮，大部分通过合理的药物治疗可控制病情发展。重度痤疮多见于年轻患者颜面部，局部皮损以结节、囊肿等为主要表现，多数囊壁厚、囊腔深。治疗不当合并感染后可形成较大的脓肿，破溃后更易形成较大的结节和凹陷性瘢痕，严重影响了患者的外观。由于囊肿壁厚，对药物有阻挡作用，临床治疗棘手。目前临床上多采用抗生素、维A酸等药物口服联合治疗，但药物副作用大，尤其是年龄较小的患者及育龄期女性患者，常常因口服药物的副作用而放弃治疗。临床上急需找到一种新型有效、安全的方法治疗结节囊肿性痤疮。

超脉冲CO2激光可输出高能量高重复频率的脉冲激光，其以不连续超脉冲的方式传递激光能量，可以把能量集中在很小的光斑，根据“选择性光热作用原理”，能使正常皮肤的热损伤极小，或几乎不受损伤。5，6其具有操作简单，术野清晰，精确度高，出血少，并发症少，且治疗费用及激光成本低廉等优点，在皮肤科治疗中已得到广泛应用。ALA-PDT是近年来开发的治疗寻常痤疮的一种高效和安全的治疗方法。7其通过外源性给予ALA，经皮肤表面和毛囊皮脂腺导管吸收，ALA在细胞内转化为强光敏物质原卟啉IX，在特定波长红光照射下产生光动力反应，使组织细胞受损，达到杀灭痤疮丙酸杆菌、抑制皮脂腺分泌和破坏毛囊皮脂腺的目的。8

目前临床上ALA-PDT在治疗寻常痤疮中应用较为成熟，但临床实践中我们发现，结节囊肿性痤疮单纯使用ALA-PDT治疗效果并不理想。可能是由于在重度痤疮患者中，尤其是囊肿窦道严重的痤疮皮损，由于囊肿壁厚无破溃，往往不能使ALA有充分的吸收，进而影响治疗效果，延长囊肿吸收和愈合时间。使用超脉冲若提高ALA治疗浓度、增加封包时间和增加治疗次数来提高疗效，则同时增加了治疗副作用和治疗成本，且其治疗效果也未必提高。9因此我们尝试采取超脉冲CO2激光联合ALA-PDT治疗结节囊肿性痤疮。我们的研究结果显示，治疗第2、3、4周时，超脉冲CO2激光联合ALA-PDT组有效率均明显高于单纯ALA-PDT组，并且第4周时痊愈率亦高于单纯ALA-PDT组，差异均有统计学意义。同时观察两组治疗安全性相当。另外，观察半年内复发情况发现，试验组的复发率（5.9%）明显低于对照组（23.5%）。任杰、Hörfelt等10，11研究显示，ALA-PDT治疗痤疮有效率，均＞85%，而本研究单纯ALA-PDT治疗组疗效相对较低，可能与所选患者痤疮均属于结节囊肿性，囊肿对于ALA吸收效果欠佳所致。结合本研究结果，我们认为治疗结节囊肿性痤疮时，经超脉冲CO2激光处理，人为开放结节和囊肿，可引流和清理囊肿，同时有利于提高皮损处ALA的吸收率。

综上所述，在ALA治疗浓度及封包时间不变，总体治疗次数不延长的情况下，采用超脉冲CO2激光联合ALA-PDT治疗结节囊肿性痤疮，操作简单，疗效高，副作用小，是目前值得参考应用治疗结节囊肿性痤疮的有效方法。

1Ghodsi SZ，Orawa H，Zouboulis CC.Prevalence，severity，and severity risk factors of acne in high school pupils：a communitybased study.JInvest Dermatol，2009，129（9）：2136-2141.

2赵辨.中国临床皮肤病学.南京：江苏科学技术出版社，2009. 1165-1169.

3刘根起，陈树民.痤疮严重度分级系统及研究进展.国外医学皮肤性病学分册，2003，29（6）：361-363.

4 Tzung TY，Wu KH，Huang ML.Blue light phototherapy in the treatment of acne.J Photodermatol Photoimmunol Photmed， 2004，20（5）：266-269.

5 Tierney EP.Treatment of acne scarring using a dual-spot-size ablative fractionated carbon dioxide laser：review of the literature.JDermatol Surg，2011，37（7）：945-961.

6吴燕虹，程飚，翁伟丽，等.超脉冲C激光联合点阵铒激光治疗痤疮凹陷性瘢痕的疗效及影响疗效的因素分析.中国美容整形外科杂志，2012，23（2）：72-74.

7 Pollock B，Turner D，Stringer MR，et al.Topical aminolaevulinic acid photodynamic therapy for the treatment of acne vulgaris：a study of clinical efficacy and mechanism of action.Br J Dermatol，2004，151（3）：616-622.

8 Barolet D，Boucher A.Radiantnear infrared lightemitting diode exposure as skin preparation to enhance photodynamic therapy inflammatory type acne treatment outcome.J Lasers Surg Med，2010，42（2）：171-178.

9Mavilia L，Malara G，Moretti G，et al.Photodynamic therapy of acne usingmethyl aminolaevulinate diluted to 4%together with low doses of red light.Br JDem latol，2007，157（4）：810-811. 10任杰，代永霞，李歌，等.氨基酮戊酸光动力疗法与红蓝光治疗中重度痤疮疗效观察.临床皮肤科杂志，2015，4（1）：45-47.

11Hörfelt C，Stenquist B，LarköO，et al.Photodynamic therapy for acne vulgaris：a pilot study of the dose-response andmechanism of action.JActa Derm Venereol，2007，87（4）：325-329.

（收稿：2015-06-11 修回：2015-08-14）

·病例报告·

Assessment of efficacy of ultrapulse carbon dioxide laser combined w ith ALA-PDT in the treatment of nodular and cystic acne

TANG Yi，PANWei-li，LUWei，et al.Zhejiang Provincial People's Hospital，Hangzhou，310014

Objective：To assess the efficacy and safety of combination of ultrapulse carbon dioxide laser and ALA-PDT in the treatment of nodular and cystic acne.Methods：Sixty-eight patientswith IV acnewere random ly divided into the treatment group and the control group，34 patients in each group.The patients in the treatment group were treated with ultrapulse carbon dioxide laser combined with ALA-PDT and those in the control group were treated with ALA-PDT group only，once every week for 3 times.Results：The cure rate and effective rate were 70.5%and 85.3%in the treatment group，which was higher than those in the control group（44.1%and 61.8%），with significant differences（P＜0.05）.Conclusion：Ultrapulse carbon dioxide laser combined with ALA-PDT ismore effective than ALP-PDT alone in the treatment of nodular and cystic acne.

acne；PDT；ultrapulse carbon dioxide laser

浙江省卫生适宜技术成果转化项目（编号：2012ZHA003）浙江省医药卫生科技计划项目（编号：2015KYA020）

浙江省人民医院，浙江杭州，310014