影响腹腔镜胆囊切除术（LC）中胆管损伤因素和预防策略分析

王天民，曹江威，李冬雷，卢 涛

影响腹腔镜胆囊切除术（LC）中胆管损伤因素和预防策略分析

王天民，曹江威，李冬雷，卢 涛

（河北省保定市第二中心医院，保定072750）

目的：探讨影响腹腔镜胆囊切除术（LC）中胆管损伤因素以及预防方法。方法：选择我院2010年1月至2014年2月期间收治的需要进行LC的胆囊疾病患者2541例，对造成患者胆管损伤的相关影响因素进行对比分析，并回归性分析LC中胆管损伤的相关独立危险因素。结果：根据对影响LC手术中胆管损伤的相关危险因素进行单因素分析可知术中胆道造影、胆囊炎分期、胆囊三角解剖及手术医师经验等因素与胆管损伤间存在统计学差异，而经过多因素回归分析可知术中胆道造影、胆囊三角解剖及手术医师经验是影响LC术中胆管损伤的的相关独立危险因素。结论：胆道造影、胆囊三角解剖及手术医师经验是影响LC手术中胆管损伤的独立危险因素，在术中进行胆管造影，丰富手术医师经验以及对胆囊三角解剖结构的充分认识能够降低LC中胆管损伤的风险，并且术中操作要尽量轻柔谨慎，而一旦出现胆管损伤应及时进行处理。

腹腔镜；胆囊切除术；胆管损伤；危险因素；预防

近些年，胆囊疾病的发病率逐渐上升，严重影响了人们的生活质量，临床上常常采用微创手术进行治疗，并且由于微创手术具有创伤小、恢复快等优势，使其成为胆囊良性疾病的治疗金标准［1］。但是术中胆管损伤是腹腔镜下胆囊切除术（LC）的严重并发症之一，如果不及时干预，会引起胆汁性腹膜炎、胆管狭窄、胆汁性肝硬化等严重并发症。随着LC越来越普遍，胆管损伤的患者也越来越多［2］，而本研究通过对2541例进行LC手术的患者的临床病历资料进行回顾性分析，总结了LC手术中胆管损伤的危险因素以及预防策略，旨在为临床上选择治疗方式、预后预测以及改善预后提供重要依据，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选择我院2010年1月至2014年2月期间收治的需要进行LC的胆囊疾病患者2541例，男性1492例，女性1049例，年龄为24～69岁，平均年龄为（41.8±7.5）岁，主要疾病为慢性胆囊炎1276例，胆囊结石894例，胆囊息肉293例，急性胆囊炎78例，同时有843例患者合并高血压，731例患者合并糖尿病，211例患者合并肝硬化；所有患者经术前常规检查、CT、彩超等检查均符合腹腔镜切除术手术指征，并排除严重伴发疾病或精神疾病患者，同时排除具有上腹部手术史患者。

1.2研究方法 所有患者均采用LC进行治疗，术后有16例患者术后出现胆管损伤，所有胆管损伤的患者可分为5型，其中A 型3例，为胆囊管、迷走胆管瘘；B 型7例，为肝总管、胆总管损伤瘘者；C型2例，为肝总管、胆总管结扎，伴或不伴瘘；D型3 例，为肝总管、胆总管横断者为D型；E 型1例，为其他型损伤。

术中诊断9例，及时采取中转开腹进行治疗，术后诊断7例，并有5例患者实施开腹治疗，2例患者采取保守治疗。胆管损伤的主要治疗方式为：胆管端端吻合、胆肠Roux-en-Y 吻合、T管支撑引流，本组胆管损伤的患者及时处理治疗后未出现并发症，疗效满意。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0统计软件对本次研究中的获得的数据进行处理，计数资料以“%”表示，计量资料以“（±s）”表示，计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用t检验，对影响LC手术中胆管损伤的相关危险因素采用Log-Rank单因素分析后再用Logistic多因素回归分析，设检验水准为α=0.05，当P＜0.05时，认为具有统计学意义。

2　结果

2.1归纳总结可能影响LC术中胆管损伤的危险因素

年龄、性别、胰腺炎病史、术中胆道造影、胆囊炎症分期、胆总管长度、胆囊三角解剖和手术医师经验。对相关因素进行Log-Rank单因素分析及Logistic多因素回归分析。

2.2单因素分析 根据对影响LC手术中胆管损伤的相关危险因素进行单因素分析可知术中胆道造影、胆囊炎分期、胆囊壁厚度、胆囊三角解剖及手术医师经验等因素与胆管损伤间存在统计学差异（P＜0.05），详见表1。

2.3多因素分析 经过多因素回归分析可知术中胆道造影、胆囊三角解剖及手术医师经验是影响LC术中胆管损伤的相关独立危险因素（P＜0.05），详见表2。

3　讨论

LC作为胆囊良性疾病的首选治疗方法，尽管具有创伤小、出血少、恢复快等优势，但是LC手术带来了多种并发胆道损伤，以胆管损伤最为常见，其中包括横断、撕裂、夹闭、电灼伤等类型［3］，在本次研究2541例患者中，共有16例患者出现胆管损伤，发生率为0.630%，但本次研究中胆管损伤发生率要高于国内部分研究［4］，主要原因可能是本组患者的慢性炎症患者的胆囊三角出现严重的结构变异，同时尽管随着手术医师的经验积累胆管损伤的发生率有所降低，但手术医师的操作技术以及经验仍是造成损伤的重要因素。而对于出现胆管损伤的患者通过胆管端端吻合、胆肠Roux-en-Y 吻合、T管支撑引流等方式及时处理治疗后疗效满意。

LC术中胆管损伤的主要原因有：⑴病变情况：胆囊炎患者的胆囊三角的解剖位置显示不够清晰，或者胆囊三角与周围组织器官出现严重粘连，因此手术操作中无法明确辨别三管的关系，因此在分离过程中容易发生胆管的横断损伤或误夹损伤，而萎缩性胆囊炎患者的肝总管与壶腹部粘连，而其腔内具有大量结石，同时管壁出现纤维组织硬化增厚从而封闭胆囊三角［5］；⑵解剖情况：胆囊管水肿使解剖间隙消失或变小，增加了胆管损伤的风险［6］；而胆囊管较短或胆总管出现粘连时，会误认胆总管为胆囊管，引起不必要的损伤［7］；⑶人为因素：手术医师经验不足，对胆囊解剖的认识不清，术者与助手之间配合不协调，以及术中操作方式是否规范仔细等，均会影响术者对胆囊管与胆总管的辨别，造成损伤［8］。

在本次研究中，对年龄、性别、胰腺炎病史、上腹部手术史、术中胆道造影、胆囊炎症分期、胆囊壁厚度、胆总管直径、胆囊三角解剖、肝功能和手术医师经验等因素进行单因素分析后得到术中胆道造影、胆囊炎分期、胆囊壁厚度、胆囊三角解剖及手术医师经验等因素与胆管损伤间存在统计学差异，而Logistic多因素回归分析后得到术中胆道造影、胆囊三角解剖及手术医师经验是影响LC术中胆管损伤的相关独立危险因素，其中有许多研究也表示胆囊三角解剖、手术医师经验是独立危险因素，但是对于是否实施胆道造影目前尚有争议［9］，但本次研究发现，术中造影能够降低胆管损伤的主要原因是胆管造影对胆囊三角解剖具有指导意义，能够明确分辨胆总管、胆囊管、肝总管的关系，了解胆囊管长度，并能够准确的分离解剖［10］，避免损伤胆管及变异结构［1］。

本次研究中笔者总结了LC术中预防胆管损伤的措施：⑴分辨清楚胆总管、胆囊管、肝总管的解剖结构后进行胆囊管的分离解剖；而对于胆囊三角出现严重粘连或结石嵌顿时，可以先于胆囊底部向头侧牵引暴露肝门结构后紧贴壶腹部将胆囊离断［12］；⑵正确认识胆总管、肝外胆管、胆囊管及胆囊动脉的变异情况，熟练操作；⑶在术中应尽量避免盲目的夹闭、电灼等止血措施，避免意外损伤；⑷术者需要具有丰富的手术经验，并且在术中应给予足够重视，避免追求速度而因其损伤，同时应充分掌握术中需要中转开腹的情况，及时采取相关措施，降低损伤的发生率。

综上所述，我们可以通过提高术者的理论与操作技巧，并对患者进行全面评估，严格掌握LC的手术指征，采用积极的干预措施降低LC术中的胆管损伤发生率，同时在胆管损伤后应积极处理或采用中转开腹处理，尽量降低对患者的损伤。

表1　患者术中胆管损伤的危险因素单因素分析

表2　影响LC术中胆管损伤的多因素回归分析

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Effect of laparoscopic cholecystectomy （LC） in the analysis of bile duct injury factors and prevention strategies

Wang Tian-min， Cao Jiang-wei， Li Dong-lei， Lu Tao
（Department of general surgery， Second Hospital of Hebei Province， Baoding 072750， China）

Objective To investigate the effect of laparoscopic cholecystectomy （LC） in bile duct injury factors and prevention methods. Methods Our hospital from 2010 January to 2014 February were needed during the LC gallbladder disease in patients with 2541 cases of bile duct injury， on the influencing factors of patients with bile duct injury were analyzed， and the regression analysis of the independent risk factors of bile duct injury in LC. Results According to the single factor analysis and there are significant differences between that of intraoperative cholangiography， cholecystitis， gallbladder wall thickness， stag-ing of gallbladder triangle anatomy and operation of physician experience and other factors and bile duct injury on risk factors related to operation of bile duct injury in LC ， and through multiple regression analysis of intraoperative cholangiography， the anatomy of Calot s triangle and operation experience is the impact of physician LC bile duct injury related independent risk factors. ConclusionCholangiography， gallbladder triangle anatomy and surgical experience are the independent risk factors of bile duct injury in LC surgery， performed cholangiography in operation， rich experience of surgeons and fully understand the anatomy of Calot's triangle structure can reduce the risk of injury to the bile ducts in LC， and the operation should be cautious as gently as possible during the operation， and once the bile duct injury should be treated in time.

Laparoscopic； Cholecystectomy； Bile duct injury； Risk factors； Prevention

R657.4

A

1673-016X（2015）06-0077-03

2015-05-11

王天民，E-mail:13393323083@189.cn