吕培文应用回阳生肌法治疗慢性难愈性皮肤溃疡经验总结

2015-10-28贾连城吕培文

中国医药导报 2015年28期

贾连城吕培文

首都医科大学附属北京中医医院外四科，北京 100010

吕培文主任曾得赵炳南先生及御医之后房芝萱先生的亲授，1990 年为国家第一批名老中医王玉章教授学术继承人，擅长各种外科疾病的中医治疗，如疮疡、周围血管病、乳腺疾病等。笔者有幸跟随吕培文老师学习，本文对于老师运用回阳生肌法治疗慢性难愈性皮肤溃疡的经验进行总结。

1 慢性难愈性皮肤溃疡与脾肾阳虚证

1.1 慢性难愈性皮肤溃疡在中医外科常见

中医外科学有悠久的历史，几千年来经历了起源、形成、发展、成熟等不同阶段。《周礼》天官篇称“疡医”，唐宋之时称“疮肿科”，明清一般称“疮疡科”。中医外科的范围包括：生于人的体表，能够用肉眼可以直接观察到的，有局部症状可凭的疾病。疮疡是一切体表浅显外科疾患的总称。肿疡是一切外科疾病尚未溃破的肿块。溃疡是一切外科疾病溃破的疮面。慢性皮肤溃疡是中医外科治疗的主要疾病之一。

慢性难愈合溃疡的现代医学定义：一个无法通过正常有序而及时的修复过程达到解剖和功能上的完整状态的伤口。临床上多指各种原因形成的创面经1 个月以上治疗未能愈合，也无愈合倾向者。目前，慢性伤口的高发病率、高患病率、高费用已成为医疗保健的一大难题。 1%～2%的人在其一生中会患腿部溃疡。有文章报道，全球每年用于慢性伤口护理的费用高达130 亿～150 亿美元[1]。慢性难愈合皮肤溃疡也是现代外科治疗较为棘手的病种之一。

《中医外科学》教材对于溃疡的论述以病名、部位、病因为主。辨证上重视阴阳辨证，辨肿痛痒脓麻木，辨溃疡色泽形态，辨经络部位，辨善恶顺逆[2]。对于慢性溃疡的局部辨证没有深入讲述。现代中医临床外科对于慢性溃疡的治疗，局部辨证是重要的一个方面，直接体现在内外治法及处方用药。

1.2 脾肾阳虚证的整体辨证与局部辨证

吕培文老师认为，脾肾阳虚证是慢性难愈合性皮肤溃疡的重要证型。脾肾阳虚证是整体辨证的概念，指脾肾阳气亏虚，虚寒内生，以久泻久痢、水肿、腰腹冷痛为主要表现的虚寒证候[3]。慢性溃疡属阴证疮面的患者如果整体上存在脾肾阳虚证，说明病情较重，内治与外治相符合，治疗周期比较长。整体脾肾阳虚证不明显，局部辨证属脾肾阳虚证，病情偏轻。

局部辨证也可应用脾肾阳虚证的概念。《医宗金鉴外科心法要诀》：“人之身体，计有五层：皮、脉、肉、筋、骨也。发于筋骨间者，名疽，属阴；发于肉脉之间者，名痈，属阳。”[4]人体组织可分为皮、脉、肉、筋、骨五层；对应人体五脏，肺、心、脾、肝、肾。肺为华盖，主皮毛，较浅；心脾居中，主肉脉；肝肾居下，主筋骨，位置最深，提示我们从局部辨证上，可以辨别病位脏腑，指导治疗。脾主肌肉，脾阳不足疮面无肉芽生长；肾主水藏精，肾阳不足，疮面分泌物稀少。

检索文献探讨整体辨证与局部辨证关系。局部辨证就是围绕病变部位进行辨证的方法。当局部病变表现突出，或全身症状不典型时，通过局部辨证判断病变的病因、病机、性质。局部辨证的重要性，在外科等专科领域表现得尤其突出[5]。糖尿病足溃疡缠绵难愈，是慢性难治性溃疡之一。其中脾肾阳虚、腱枯骨损型需健脾益肾，回阳生肌[6]。相关动物实验提示，脾肾阳虚动物对伤口的愈合速度及相关细胞因子表达有较明显的影响，回阳生肌膏对脾肾阳虚大鼠[7]皮肤溃疡愈合有较好的促进作用，其可能的作用机制是促进血管内皮生长因子的表达[8]。

1.3 慢性难愈性溃疡的疮面表现及局部辨证要点

慢性皮肤溃疡临床分型较多，大致可分为以下几种。张苍[9]研究中皮肤溃疡被分为三种类型：急性皮肤溃疡、慢性皮肤溃疡、慢性难愈性皮肤溃疡。这三种类型反映出溃疡形成时人体正气的三种不同状态：正气充沛、正气损伤和正气衰疲。慢性难愈性皮肤溃疡属正气衰疲型。王雅杰等[10]认为下肢慢性皮肤溃疡可分为气虚血瘀证、脾虚湿盛证、湿热瘀阻证，局部辨证很重要。文中未提到疮面分泌物少干枯平塌情况的辨证，脾虚可造成疮面不愈。张云杰[11]将慢性皮肤溃疡分为湿热毒蕴、湿热瘀阻、正虚血瘀三型。文中未提及脾肾阳虚证型，正虚也是造成溃疡不愈的原因。朱艳萍[12]认为下肢慢性溃疡临床可分为湿毒热盛、血瘀阻络、寒瘀凝滞等多种证型，其中寒瘀凝滞型是从病因方面考虑，从局部辨证上讲本质当属脾肾阳虚证，治疗均以回阳生肌为主要治法。吕培文老师从多年的临床实践中总结出，脾肾阳虚证是慢性难愈合性皮肤溃疡的重要证型。这一型疮面表现为疮面晦暗污秽、疮形平塌、疮周干枯、分泌物稀少。其局部辨证的要点是分析疮面肉芽、渗出、疮周表现，可以判断慢性阴证溃疡气血、脾肾、正邪交争情况。

慢性难愈合性皮肤溃疡大多属阴证疮疡，或因毒热壅盛，深窜入里，聚留于筋骨，或因瘀血化热，以致经络阻隔，气血凝滞，热盛腐筋，或因失治、误治，迁延不愈，或因气血双亏，正不胜邪，也可因风寒邪乘虚而入，蕴毒深窜，化热后腐筋败骨日久而成。

临床上慢性难愈合性阴证溃疡的表现为：疮面晦暗污秽、疮形平塌、疮周干枯、分泌物稀少阶段存在时间较长，一般在2 个月以上[13]，其局部辨证要点：①疮面肉芽：脾主肌肉，脾健则肉自生。肉芽可反映脾胃情况，气血多少。溃疡的表现是动态过程大致可分为三个阶段。气血亏耗：肉芽色晦暗或呈灰白色，状污秽，疮形平塌，或无肉芽生长。气血不足：出现淡红色偏水肿样肉芽。气血恢复：红色颗粒状肉芽占疮面的1/2。②疮面渗出：体现疮面津液代谢情况，肾主水。溃疡的动态过程大致可分为三个阶段。津液亏耗：分泌物很少，或如粉浆，或干涸。津液不足：分泌物稀少，与普通疮面大小及深度应有的分泌物量比，明显稀少。津液恢复：出现偏黏稠淡黄色分泌物，无味。 ③疮周情况：体现正邪交争情况。溃疡的动态过程大致可分为三个阶段。邪盛正衰：皮色淡暗，皮肤与疮面界限清楚，无红肿紫暗及上皮生长迹象。正邪交争：皮色淡暗，皮肤与疮面交界处出现上皮生长迹象。正盛邪退：皮色趋于正常，皮肤与疮面交界处全部出现上皮生长现象。

通过分析疮面肉芽、渗出、疮周情况，可以判断慢性阴证溃疡气血、脾肾、正邪交争情况。慢性溃疡是动态变化过程，某一过程可能持续一段时期，三个阶段可以相互转化，通过局部辨证，可以指导我们进行辨证运用内服外用药物。对于疮面晦暗污秽、疮形平塌、疮周干枯、分泌物稀少阶段存在时间较长的慢性皮肤溃疡，是阴证溃疡，属脾肾阳虚证。肉芽可反映脾胃情况。疮面渗出，体现疮面津液代谢情况，肾主水，可反映肾的情况。

2 应用回阳生肌法治疗慢性难愈性皮肤溃疡经验总结

2.1 回阳生肌法包括内服回阳生肌汤及外用回阳生肌膏纱条

内服回阳生肌汤加减（《王玉章皮外科及肿瘤证治精粹》）[14]，药物组成：生芪、茯苓、白术、苍术、山茱萸、牛膝、肉桂、鸡血籐、首乌藤、鹿角胶。主治：下肢溃疡，久不收口的顽固性溃疡。相当于慢性难愈性溃疡，骨髓炎等长期不愈合疮面。

外用回阳生肌膏纱条：人参、鹿茸、肉桂、麝香、血竭等，北京中医医院制剂室制备，纱条质量标准含药量0.018 g/cm2。应用方法，疮面常规消毒后，剪取与疮面大小一致的纱条外敷于疮面，外盖敷料包扎，每日换药1 次。

2.2 回阳生肌法治疗脾肾阳虚型慢性难愈性溃疡的效果

在长期诊治慢性溃疡的过程中，可发现皮肤溃疡的发展是正邪两方斗争的结果，邪气壅盛是外因，正气不足是内因，脾肾阳虚证是慢性溃疡的证型之一，回阳生肌为基本治疗法则。临床实验结果显示，回阳生肌膏可明显促进创面愈合，显效率较复方洗必泰油纱条明显提高。取患者治疗前后创面肉芽进行修复细胞、生物因子的研究。回阳生肌膏可以改善慢性创面的局部炎症状态，促进新生血管生成；可促进胶原合成，尤其是Ⅰ型胶原形成；可使慢性皮肤溃疡边缘组织成纤维细胞生长因子（FGF-2）表达和血管内皮生长因子的表达有上升的趋势[13]。

多项研究也从细胞分子水平验证了回阳生肌膏的部分作用机制。慢性皮肤溃疡创缘成纤维细胞迁移、增殖障碍是本病难愈合的重要原因之一。回阳生肌膏治疗慢性皮肤溃疡的细胞生物学机制之一可能就是源于对成纤维细胞增殖的正向调控[15]。回阳生肌脂质体凝胶通过促进慢性皮肤溃疡疮面细胞的增殖，上调胶原Ⅰ的表达及调动血管内皮生长因子参与血管再生，使阳气得到激发，从而推动局部气血疏通，新肌得生[16]。传统制剂回阳生肌膏及新型制剂脂质体凝胶在抗菌、消炎及促进创面愈合方面均表现出较好的疗效[17-18]。

通过对临床资料的总结，可以发现：脾主肌肉，脾阳不足疮面无肉芽生长；肾主水藏精，肾阳不足疮面分泌物稀少。对于脾肾阳虚型慢性皮肤溃疡，局部情况可以判断疗效。脾阳恢复的标志是疮面出现红色肉芽；肾阳恢复的标志是疮面分泌物增多，出现煨脓长肉现象。回阳标志是疮面四周皮肤色素减轻，皮温恢复，硬皮软化，肉芽产生，出现渗液，脓液转稠。生肌标志是疮底出项“颗粒状”色红肉芽组织。如《医宗金鉴外科心法要诀》，痈疽总论治法歌：“新肉如珠皮不敛，若失保养命多亡。 ”[19]新肉如珠皮不敛，按照金鉴原注：应理解为，新肉如珠皮将敛之时，更要注意保养调护，失于保养也可虚脱暴变，危及生命。“新肉如珠”是古人对“颗粒状肉芽”的非常形象的描述。

吕老师在治疗慢性难愈性溃疡过程中，反复强调要调和气血、顾护脾胃。脾胃是后天之本，气血之源，脾胃之气的盛衰关系到疮疡的预后与转归。唐容川《血证论》：“一阴一阳，互相维系，而况运血者即是气，守气者即是血，气为阳，气盛即为火盛，血为阴，血虚即是水虚，一而二，二而一者也。人必深明此理，而后治血理气，调阴和阳，可以左右逢源，水火两脏全赖于脾。 ”[20]脾胃功能健运，水湿运化正常，水谷纳运有节，后天生化有源，先天得以补养，方利于疾病向愈。吕老师临床多以茯苓、白术、陈皮、山药等药物顾护脾胃，补益正气。

3 典型病例

患者，杜某某，女，生于1959 年。就诊日期：2014年2 月21 日。主诉：右小腿外侧破溃7 个月余。病史：7个月前右小腿外侧表皮挫伤后，处理不当伤口不愈，继而红肿化脓，疮面逐渐扩大约4 cm×6 cm。就诊于外院，应用内服外敷中药，疮面仍在进展，肉芽不鲜，疮缘皮肤部分坏死，疮缘下有潜腔，外院考虑坏疽性脓皮病，应用强的松15 mg，每日1 次，并应用抗炎治疗，疮面仍在进展，现约10 cm×8 cm，伴有创周疼痛。无发热，下肢无肿胀，二便调，眠好。既往史：糖尿病史5 年，服格列吡嗪、二甲双胍治疗。高血压服用美托洛尔、阿司匹林治疗。舌质暗红，花剥苔；脉沉细。辅助检查：疮面细菌培养阴性，下肢动静脉超声正常。中医诊断：臁疮（气虚血瘀余毒未尽）。西医诊断：右小腿慢性溃疡。治法：益气活血清解余毒。处方：生黄芪45 g、茯苓10 g、苍术10 g、金银藤30 g、白花蛇舌草15 g、山茱萸10 g、鸡血藤30 g、首乌藤15 g、川牛膝15 g、地龙15 g、天花粉30 g、玄参15 g、桔梗10 g、白芷10 g、穿山甲6 g、补骨脂10 g。局部采用蚕食清创，回阳生肌膏换药。

复诊：2014 年3 月7 日。疮面肉芽红活，坏死组织已大部分脱落，疮周经蚕食清创，未见皮缘坏死，疮面无扩大，渗出分泌物不多。夜间疮面仍疼痛，有胸闷憋气情况，心电图正常，已停服激素。血压血糖控制稳定。舌暗红，苔白；脉沉细。前方加太子参15 g、鹿角霜10 g。疮面应用回阳生肌膏。

复诊：2014 年3 月21 日、2014 年4 月4 日、2014年4 月25 日。治疗方法不变患者疮面肉芽逐渐红活，疼痛减轻至消失，面积逐渐缩小至愈合。

本案例是慢性难愈性溃疡的典型案例。患者疮面较大长期不愈，部分深达肌肉肌腱，患者基础条件差，有糖尿病史并服用激素。整体上以扶正祛邪为主，扶正重用生黄芪45～60 g。祛邪用清热解毒之品，如白花蛇舌草、虎杖、赤芍等。采用补托加清托的方法，补托采用益气养阴，如生黄芪、花粉、桔梗。清托应用穿山甲，以加强托出之力。再配以活血化瘀，如丹参、赤芍、鸡血藤等，化瘀本身也是祛邪之一，瘀滞散开，脉络通畅，气血流通，脏腑功能得以恢复。局部外治法也很重要，规范换药蚕食清创，是促进疮面愈合的一个重要方面。用补骨脂、鹿角胶、黄精、山萸肉等加强温肾回阳之力。肾精不足最好应用鹿茸，但由于价格较贵，可选用鹿角胶，同样补肝肾，益精血。但入药过程复杂，最好用开水或黄酒烊化入药，对于脾胃虚弱便溏者慎用。现在吕老师常用鹿角霜，为鹿角熬膏后所存残渣，补力虽较前者弱，但不滋腻且有收敛作用。同时可以通督脉之气，有一定活血化瘀之功效，主治肾阳不足之腰膝酸软。房芝萱老先生治疗骨髓炎、脉管疾病也喜用鹿角霜。

4 小结

吕培文主任从事皮肤溃疡诊疗工作40 余年，她以正气盛衰为纲领统括辨治，从调补卫气、营气、肾精角度辨治皮肤溃疡，圆机活法，疗效卓著，形成了较为系统的辨治理论[8]。根据局部辨证，其中处于疮面晦暗污秽、疮形平塌、疮周干枯、分泌物稀少阶段的难愈性皮肤溃疡，属脾肾阳虚证。大多因慢性溃疡治不得法或治失其时导致迁延不愈。回阳生肌法经多年临床运用，对于脾肾阳虚型慢性皮肤溃疡疗效较好。在临床应用时要分析疮面肉芽、渗出、疮周表现，可以判断慢性阴证溃疡气血、脾肾、正邪交争情况。临床疗效也要根据局部情况，判断脾阳恢复的标志、肾阳恢复的标志、回阳的标志、生肌的标志，同时在治疗过程中，吕老师强调调和气血、顾护脾胃。

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