连续臂丛麻醉用于上肢手术及其术后镇痛的应用

马涛

[摘要] 目的 对上肢手术与其术后镇痛应用连续臂丛麻醉的临床疗效及意义进行探究。 方法 整群选取2014年1月—2014年12月该院拟行上肢手术患者并且ASAI～II级的70例进行随机分组，对照组35例：采用常规臂丛麻醉，术后芬太尼为主的皮下镇痛；研究组35例：行连续臂丛神经阻滞，术后接罗派卡为主的镇痛泵；观察两组麻醉效果、臂丛神经各支麻醉阻滞情况、术后VAS镇痛评分、Ramesay镇静评分、不良反应情况。结果 研究组效果明显优于对照组，6个皮区运动和感觉神经阻滞差异无统计学意义，研究组VAS镇痛评分与对照组差异无统计学意义，Ramesay镇静评分明显低于对照组，差异有统计学意义；术后对照组发生不良反应6例，研究组1例，两组不良反应发生率差异无统计学意义。 结论 上肢手术应用连续臂丛麻醉效果确切、术后镇痛、镇静效果满意、不良反应少。

[关键词] 上肢手术；连续臂丛麻醉；镇痛

[中图分类号] R8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）09（b）-0033-02

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy and value of continuous brachial plexus anesthesia in upper extremity surgery and postoperative analgesia. Methods 70 patients who were in ASAI-II level and underwent upper extremity surgery in this hospital between January 2014 and December 2014 were randomized to control group and study group. The 35 in the control group were given conventional brachial plexus anesthesia combined with postoperative subcutaneous analgesia by fentanyl， while the other 35 in the study group underwent continuous brachial plexus anesthesia followed by the mainly use of ropivacaine hydrochloride via analgesia pump. We observe the anesthesia effect， postoperative VAS pain score， anesthetic blocking of 6 nerves， Ramesay sedation score， adverse reactions. Results The anesthesia effect was obvious better in the study group than in the control group； there were no statistically significant differences in motor nerve block and sensory nerve block between 6 skin areas； there was no statistically significant difference in postoperative VAS pain score between the two groups； the Ramesay sedation score was significantly lower in the study group than in the control group with statistical difference； there were 6 cases of adverse reaction in the control group and 1 case in the study group， and the difference was statistically significant. Conclusion Continuous brachial plexus anesthesia applied in upper extremity surgery and postoperative analgesia can produce exact and satisfactory anesthesia effect but less adverse reaction.

[Key words] Upper extremity surgery； Continuous brachial plexus anesthesia； Analgesia

临床研究指出，颅脑损伤后，机体会进入强烈应激状态，以高分解代谢为主要表现，引起负氮平衡和能量消耗增大，从而造成机体功能受损，导致患者死亡或残疾[1]。近年来，大量报道显示，早期营养支持能够对患者的代谢状态进行部分纠正，有助于促进其免疫力和神经功能的恢复，对于降低并发症发生率，改善患者预后具有十分积极的意义[2]。该研究为探讨早期肠内营养和序贯治疗对颅脑损伤患者的临床价值，随机选取该院近2013年5月—2015年1月期间神经内科收治的颅脑损伤患者76例，并对其分别进行两种不同方式的营养支持治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院神经外科收治的颅脑损伤患者76例，所有患者GCS评分均在8分以下，且住院时间在7 d以上；患者均合并程度不同的早期吞咽困难表现。排除合并糖尿病、甲状腺疾病等影响代谢疾病；排除气管插管者或切开者；排除动脉瘤等其他脑部疾病者。按照营养支持方案的不同将其分为对照组和观察组。其中对照组共计38例，22例男性，16例女性，年龄分布为29～77岁，平均年龄为（49.2±10.4）岁；包括22例交通事故致伤，10例坠落伤和6例其他原因致伤；格拉斯哥昏迷评分（GCS）为（6.40±1.20）分。观察组患者共计38例，23例男性，15例女性，年龄分布为31～75岁，平均年龄为（46.9±10.6）岁；包括23例交通事故致伤，11例坠落伤和4例其他原因致伤；GCS评分（6.23±1.40）分。

1.2 方法

观察组患者采用肠外营养联合肠内营养的序贯治疗方案：①肠外营养支持：肠外营养剂成分主要为：18种复方氨基酸、10%氯化钾、20%中长链脂肪乳、脂溶性及水溶性维生素、10%氯化钠、常量元素、微量元素及葡萄糖，将糖脂热量比控制在1.5：1上下，按照每日0.3 g/kg标准提供氮元素。于患者伤后开始实施肠外营养支持，将肠外营养剂经由静脉输入；②肠内营养支持：选用能全力肠内营养剂，每日1 000～1 500 mL，经由胃肠道输入。首先取200～25 mL生理盐水缓慢由营养管滴入，使患者对逐步适应肠内营养支持。于伤后第3 d开始进行输入营养液，将速度控制在40～60 滴/h，之后视患者耐受量逐渐增加低速，最大速度应在125 mL/h以下。持续7 d后，给予患者少量流食，并逐渐向普食过渡，并逐渐减少肠内营养剂的输注量。

对照组患者仅采用肠内营养支持进行治疗，从伤后第2天开始，按照每日2 000～4 000 mL标准讲能全力经由鼻饲管输入。

1.3 观察指标

对两组患者接受营养支持7 d后，对其总淋巴细胞计数水平、24 h排出氮、转铁蛋白、血清白蛋白、血清总蛋白水平进行测定。同时对其并发症的发生情况进行观察记录。

1.4 统计方法

该研究采用统计学软件SPSS 17.0对数据进行分析处理，采用平均值±标准差（x±s）形式表示两组患者的生化观察指标、GCS评分，并对其进行t检验，采用百分比的形式表示其并发症发生率，并对其进行χ2检验。

2 结果

2.1 生化指标

由表中数据可知，观察组患者在治疗7 d后，其24 h排出氮、血浆清蛋白、总淋巴细胞计数、转铁蛋白水平均明显优于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 并发症

该研究中，对照组患者于治疗期间共计出现5例腹胀，3例腹泻，3例呕吐，6例感染和2例消化道出血，并发症发生率为50.00%；观察组患者于治疗期间共计出现2例腹胀，1例腹泻，1呕吐，3例感染和2例消化道出血，并发症发生率为23.68%。， 观察组患者并发症的发生率明显低于对照组患者，差异有统计学意义（χ2=5.655，P=0.0174 <0.05）。

3 讨论

临床研究指出，颅脑损伤患者由于其反向调节激素、胰高血糖素、去甲肾上腺素及肾上腺素等激素水平的上升，造成机体出现过度分解代谢，并处于亢进代谢状态[3]。相关资料显示，长期处于该状态会造成负氮平衡和低蛋白血症，引起颅脑损伤患者病情恶化，不利于患者术后恢复[4]。有报道指出，早期营养支持有助于保持胃肠道粘膜的完整性，对于肠粘膜屏障功能的维持具有重要作用，能够有效避免体内组织蛋白质大量丢失，同时能够为高代谢状态下的机体提供充足的营养素和能量，因而对重症颅脑损伤患者实施早期肠内营养能够有效降低其致残率和死亡率[5]。因此，探讨如何对颅脑损伤患者实施有效的早期营养支持具有十分重要的意义。

临床研究显示，颅脑损伤损伤早期多存在不同程度的消化道功能失调症状，易发生腹泻、呕吐、胃食管反流等并发症，对营养素的吸收造成不利影响，使患者对于肠内营养的耐受量下降[6]。该研究中，对照组患者并发症的发生率高达，远高于观察组，同相关报道中的结论基本一致[7]。序贯治疗的关键在于合理调衡肠外营养支持和肠内营养支持的顺序。有研究指出，颅脑损伤后，患者快速进入高能量消耗阶段，若延迟营养支持则会造成其迅速出现营养不良表现，且对后期营养支持造成严重影响[8]。该研究中，由表1中生化指标数据可知，观察组患者在治疗7 d后，其各项生化指标均明显优于对照组患者（P<0.05）；从并发症发生率，观察组患者23.68%的并发症发生率明显低于对照组患者的50%（P<0.05），表明对颅脑损伤患者进行肠外营养支持，以尽快促使患者消化道功能的恢复和生命体征的平稳，再对患者进行肠内营养支持，这种肠外营养联合肠内营养的治疗方式是一种有效的颅脑损伤营养支持方法。该研究认为，同单纯的肠内营养相比，序贯治疗不仅能够为颅脑损伤患者提供充足的营养物质和能量，对营养不良所引起的脑细胞缺氧和细胞代谢紊乱进行纠正，同时能够有效改善机体功能，减少并发症的发生率，对于促进颅脑损伤患者临床治疗效果的提高和术后恢复具有十分积极的作用。

综上所述，对颅脑损伤患者实施肠外营养联合肠内营养的序贯治疗，能够有效促进患者营养指标的改善，有利于减少并发症的发生率，对于改善预后，促进患者恢复具有十分重要的作用，是一种有效的颅脑损伤营养支持方式。

[参考文献]

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[5] 郭睿，李牧，杜宏生，等.重型颅脑损伤患者早期营养支持的随机对照研究[J].中华神经外科杂志，2012，28（11）： 1090-1092.

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[7] 房汝敏，关丽丽，赵琳琳. 颅脑损伤患者术后肠内营养支持治疗的护理[J].中国实用医刊， 2013，40（16）： 封3-封4.

[8] 骆彬，王海燕，张晓伟，等.早期营养支持在重度颅脑损伤治疗中的应用效果[J].山东医药， 2012，52（2）： 36-37.

（收稿日期：2015-06-10）