95例梅克尔憩室的临床病理分析

郭春娜 ，徐丰 ，朱东

1.开封市儿童医院病理科，河南开封 475000；2.开封市儿童医院儿外科，河南开封 475000；3.95936部队卫生队，河南开封 475000

梅克尔憩室又称先天性回肠末段憩室，是由于卵黄管退化不全，其肠管末端闭合引起，末端回肠的肠系膜附着缘对侧有憩室样突起。此病是消化道最常见的先天畸形。课题研究者统计了所在医院2008年5月—2015年5月收治的95例梅克尔憩室病例，分析临床与病理之间的联系，希望能对临床治疗提供帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集该院95例经手术治疗且送检标本经病理证实为梅克尔憩室的病例，研究总结病例的性别、年龄规律，临床症状与病理之间的联系，大体标本长度直径与手术方式的联系。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗 患儿仰卧位，常规铺巾，待麻醉显效后，以右侧腹直肌切口长约5 cm，逐层切口皮肤、皮下组织及筋膜，钝性分离肌肉，剪开腹膜，探查肠管，见梅克尔憩室予以切除，5～0可吸收线吻合肠管，并以浆肌层加固一周，检查吻合口通畅良好，无肠内容物露出，温生理盐水洗腹腔，逐层缝合切口。

1.2.2 病理检查 取材方式为经憩室顶部至根部不间断取材，取材后标本经脱水机脱水，石蜡包埋，莱卡切片机切片厚度5 μm，经摊片、捞片、漂片、烘片后，经二甲苯脱蜡，酒精脱二甲苯，苏木素染细胞核，盐酸酒精分化，伊红染细胞质，不同浓度的酒精脱水，二甲苯透明，封片，烘干。显微镜下观察细胞形态。

2 结果

2.1 性别与年龄

男性患儿 70例，女性患儿 25例，男：女为 2.8：1；年龄在 1 d～12岁之间，2岁以下患儿 36 例，2～6 岁患儿 38例，6～12岁患儿19例，平均年龄4.5岁。

2.2 临床症状

有出血症状的25例，有肠梗阻症状的37例，有憩室炎症状的28例，有憩室穿孔的5例。

2.3 手术方式

有9例选择憩室楔形切除术，86例选择憩室肠切肠吻合术。

2.4 病理大体及镜下

大体标本憩室长度在0.5～6.6 cm之间，平均长度为3.5 cm，直径在0.5～2.5 cm之间，平均直径为1.5 cm，笔者取材95例切除标本中仅有1例为内翻性憩室；镜下显示胃黏膜异位的37例，可见胰腺异位的5例（其中有2例同时存在异位胃黏膜及异位胰腺，全层憩室胃黏膜异位的1例），其余53例中有46例被覆肠粘膜上皮，7例送检标本镜下见全层憩室壁出血坏死。

3 讨论

胚胎早期中肠与卵黄囊相通，胚胎第四周胚胎与卵黄囊之间的腔形成卵黄肠管，此卵黄管可自行闭塞，在胚胎第六周完成闭塞而吸收。如果卵黄管远端已闭锁，但基部保留一段盲囊连于回肠则称梅克尔憩室。

资料[1-3]显示约40%～60%的梅克尔憩室存在胃黏膜、胰腺组织、空肠粘膜、十二指肠粘膜、结肠粘膜等异位，该组统计胃黏膜、胰腺组织异位占总数的43%，与资料相符，未发现空肠粘膜、十二指肠粘膜、结肠粘膜异位。大体取材标本可发现憩室顶部可散在或呈团片样黄白色颗粒，HE切片证实这些组织为异位胃黏膜或胰腺组织，该组中异位胃黏膜或胰腺组织常位于憩室顶部，仅有1例存在全层憩室胃黏膜异位，未发现憩室根部单独存在胃黏膜或胰腺组织异位。在HE切片中可发现部分胰腺存在胰岛结构，由于异位胰腺具有分泌功能，分泌的胰液也会对憩室壁存在一定腐蚀。异位胃黏膜及胰腺组织与临床症状有直接关系。迷生的胃黏膜分泌盐酸及胃蛋白酶腐蚀憩室粘膜产生溃疡，溃疡多位于憩室基底部，临床便出现了出血症状，出血量多少不一，多发生在4岁以内的儿童，多表现为无痛性血便，若为持续血便，患儿可出现贫血症状。课题研究者多年取材经验总结，憩室溃疡出血多位于基底部小肠粘膜处。有资料[4]显示小肠粘膜不能耐受酸性环境，因此憩室的溃疡出血多位于异位胃黏膜与小肠粘膜交界处小肠粘膜，仅有少部分位于异位胃黏膜处，分析认为异位胃黏膜表面上皮分泌粘液物质保护胃黏膜，而肠粘膜上皮没有此种保护，因此出血多发生在憩室肠粘膜覆盖的部位，而较少发生在胃黏膜覆盖的地方。武汉市儿童医院周诗琼曾报道梅克尔憩室出血与异位胃黏膜HP感染有一定的相关性[5]，课题研究者认为异位胃黏膜多位于小肠远端，且肠腔内存在胆汁有抑菌作用，且梅克尔憩室多为小儿，HP感染几率不高，因此对憩室出血与异位胃黏膜HP感染持怀疑态度，但不排除少数患儿的憩室出血是由于HP感染有关。

对于手术方式的选择，总结95例标本得出该院对于憩室基底部直径较小、没有出血坏死的行憩室楔形切除术，对于憩室基底部较宽大的、有肠出血坏死的、可见穿孔的行憩室肠切肠吻合术。原因有憩室基底较小、肠管一般情况好的，做憩室楔形切除可以较多的保留肠管功能，创伤较小，作肠壁斜型吻合，避免造成肠腔狭窄；憩室基底较大的若做憩室楔形切除会引起肠腔狭窄，且容易切除不干净，所以适合作憩室肠切肠吻合术。由于取材后镜下发现1例憩室全层存在胃黏膜异位，所以提示外科医生，即使憩室基底部狭窄的，在手术楔形切除后也要查看切除边缘是否存在与肠粘膜不同的黄白色颗粒样区域[6]，若发现存在应扩大手术切除，以免造成异位胃黏膜残留。

近年来小儿腹腔镜手术[7-8]切除梅克尔憩室取得了良好的效果，优点是美观、创伤小，避免开腹手术过程中可能存在的污染，另外腹腔镜可以直接查明病变的部位、大小、性质、类型等，并可探查消化道有无其他类型的消化道畸形和病变，提供准确的术中诊断，腹腔镜还可以直接观察术中腹腔内其他肠管的病变，可进行相应的辅助治疗及手术方案的选择，避免了开放式手术探查的盲目性[9]。进行腹腔镜的患儿术后肠功能恢复快，很少出现腹胀，因为腹腔镜下手术避免了对肠管以外其他脏器的刺激，患儿术后恢复快，缩短了住院时间，为病人节省了住院费用。但选择开腹手术还是腹腔镜手术应根据患儿的一般情况，病变部位，异位胃黏膜的分布情况，以及腹腔内炎症情况及波及的范围而定。

[1]施诚仁，金先庆，李仲智.小儿外科学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2009:284-287.

[2]金鑫，李晓庆，周德凯，等.梅克尔憩室并发症101例临床分析[J].中华小儿外科杂志，2012，33（11）：826-828.

[3]陈顺治，杜宇英，王治平.梅克尔憩室内翻入小肠一例[J].中华小儿外科杂志，2013，34（10）：771.

[4]刘彤华.诊断病理学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2013:60-61.

[5]周诗琼，梅红，段栩飞.幽门螺旋杆菌在小儿梅克尔憩室中的检出率及临床意义[J].中国当代儿科杂志，2014（3）：238-241.

[6]张双红，万盛华，邓庆强，等.135例梅克尔憩室的临床及病理特征分析[J].重庆医学，2014（34）：4599-4601.

[7]高英茂，李和.组织学与胚胎学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2014:349-352.

[8]段栩飞，卞红强，郑凯，等.完全腹腔镜下Meckel憩室切除肠吻合术[J].中华小儿外科杂志，2011，32（7）：498-499.

[9]张双红，万盛华，关晏星.儿童梅克尔憩室核素显像诊断与手术结果对比分析[J].临床儿科杂志，2014，32（9）：885-887.