个案管理模式护理对脑卒中后抑郁患者主要照顾者的影响

朱敏　赵巧红　李秀雄　吴定芳

[摘要] 目的 探讨个案管理护理对脑卒中后抑郁患者主要照顾者的影响。 方法 选择2012年6月～2014年10月佛山市第一人民医院特需医疗中心96例脑卒中后抑郁患者的主要照顾者为研究对象，按患者的入院时间顺序将其主要照顾者分为对照组（52名）和实验组（44名）。对照组接受常规护理，实验组实施个案管理护理。两组均接受出院后6个月随访。分别收集入院时、出院时及出院后3、6个月两组主要照顾者的自我效能感（GSES）和生活满意度（LSIA），比较两组护理效果。 结果 入院时、出院时两组GSES、LSIA比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。出院后3、6个月的GSES、LSIA实验组均优于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。 结论 个案管理护理可以有效提高脑卒中后抑郁患者主要照顾者的自我效能感及生活满意度。

[关键词] 个案管理；脑卒中后抑郁；主要照顾者；自我效能；生活满意度

[中图分类号] R473.74 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）10（b）-0130-04

Effect of case management on primary caregivers for patients with post-stroke depression

ZHU Min ZHAO Qiaohong LI Xiuxiong WU Dingfang

Special Medical Center， the First People′s Hospital of Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528000， China

[Abstract] Objective To discuss the effect of case management on primary caregivers for patients of post-stroke depression. Methods A total of 96 primary caregivers of patients with PSD were recruited in the Special Medical Center of the First People′s Hospital of Foshan City In Guangdong Province from June 2012 to October 2014， and they were divided into control group （52 cases） and study group （44 cases） according to admission time of patients. The control group was given routine care while the study group was given case management， and both received a 6- month follow-up visit. Then collected general self-efficacy scale （GSES） and life satisfactory index A （LSIA） of all primary caregivers when admission， discharge， the third month and sixth month after discharge respectively were collected， and the nursing effect in two groups were compared. Results When admission and discharge， the GSES and LSIA of the two group had no significant difference （P > 0.05）， but 3 month and 6 month after discharge， the comparative results of study group were all superior to the control group with significant difference （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion Case management can improve self-efficacy and life satisfaction of the primary caretakers of patients with post-stroke depression.

[Key words] Case management； PSD； Primary caregivers； Self-efficacy； Satisfaction of life

脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）常于患者卒中后数天、数周或晚至数月出现，发病率为25%～79%[1]，其病程长，易复发。因人力资源短缺，目前国内PSD护理的重点为住院期间的患者，而对主要照顾者关注不足。个案管理模式护理要求个案护士参与患者诊断、入院、治疗、出院、返回社区的全过程，通过沟通、协调、教育及提供资源，使患者得到延续性及整体性的护理服务[2]。为了更好地了解个案管理护理对PSD患者主要照顾者的影响，对2012年6月～2014年10月在广东省佛山市第一人民医院特需医疗中心（以下简称“我中心”）住院治疗的PSD患者的主要照顾者进行个案管理模式护理干预，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年6月～2014年10月在我中心住院治疗的PSD患者的主要照顾者203名，符合入组标准96名。纳入标准：①本研究经医院医学伦理学委员会批准，所照顾患者首次确诊PSD，无意识障碍、认知障碍及失语失认，住院治疗2周，每日1次服用盐酸氟西汀胶囊（法国礼来苏州制药有限公司分装生产，国药准字J20130010）20 mg抗抑郁治疗。②主要照顾者年龄≥18岁，无重大疾病，理解能力及表达能力正常；与患者共同生活，照顾时间>2周；不收取费用；如有多名照顾者，由患者指定其中一名为研究对象。③佛山市居住者。④知情同意，并自愿参与本研究者。排除标准曾有精神疾病史或患有严重心、肝、肾、肺疾病。按患者住院先后顺序将其分为两组，2012年6月～2013年8月为对照组，2013年9月～2014年10月为实验组。对照组52名，其中男18名，女34名；年龄35～74岁，平均（51.8±8.7）岁；小学及以下30名（57.69%），初中和高中14名（26.92%），高中以上8名（15.39%）。实验组44名，其中男15名，女29名；年龄37～72岁，平均（52.5±9.5）岁；小学及以下25名（56.81%），初中和高中11名（25.00%），高中以上8名（18.19%）。两组照顾者性别、年龄、文化程度等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 照顾者由责任护士给予疾病知识、治疗、护理、康复等PSD常规护理干预，出院时提供PSD健康教育处方、康复知识以及患者疾病变化的紧急处理对策。出院后3、6个月的最后1周回院随访，研究小组成员对照顾者答疑解惑，对其不科学的照顾方法及时给予纠正和指导。照顾者亦可自行联系研究小组成员寻求照顾问题的解决方案。

1.2.2 实验组 科内统一进行个案管理护士的培训[3]，成立PSD个案管理护理小组。评估照顾者的一般资料、疾病认知、个人情绪、患者的肢体活动及自理能力、社会支持系统等，与医生及康复治疗师沟通，根据需求给予个体化的个案管理护理干预。（1）住院时：与照顾者积极沟通，建立良好的协作关系。①认知疾病。用简单易懂的语言讲解PSD疾病相关知识、并发症及治疗方式等，结合患者的生活及饮食习惯告知照顾者在护理过程中需要注意的内容，使照顾者对PSD有全面正确的了解。②康复技能示范[4]。PSD患者多有不同程度的语言、运动等方面的障碍，教会照顾者协助患者进行简单的康复训练，如各种姿势体位的摆放、床上活动的方法、自我辅助活动、步行期的训练以及轮椅、助行器的使用。③安全护理。PSD患者常表现为情绪低落，部分存在自杀企图，至疾病明显好转前存在安全高危风险[5]。指导照顾者在此期间加强陪护，密切观察患者情绪变化，注意发掘患者的兴趣爱好，勤鼓励，使患者感受到家庭的温暖及关怀，并建立有效的安全防护措施，确保患者安全。④饮食指导。指导照顾者根据患者是否患有高血压、糖尿病以及吞咽困难，饮水呛咳等提供适宜的饮食。如糊餐、软食或半流质，保证每日饮水量1500 mL以上，保持二便通畅[6]。并指导正确喂食方法，防呛咳、窒息。⑤心理干预。鼓励照顾者表达真实情感，耐心倾听，表达同理心。纠正其不良应对方式，指导正确宣泄不良情绪，给予针对性心理疏导[7]。（2）出院时：再次评估照顾者及患者的需求[8]。①帮助照顾者设定患者的康复目标、合适的治疗量、休息和娱乐活动。②教会照顾者突发状况的处理，如患者血压剧烈波动、留置管道堵塞或脱出等。指导照顾者掌握常用药物的用法用量，血压的日常监测；患者留置管道问题的简单处理等；指导照顾者如何对患者进行心理疏导及躁动患者的安抚措施和注意事项。③加强运动康复指导。采用绘图、示范等形式指导照顾者完成对患者的生活照顾。使其能够帮助患者进行生活自理，及身体照顾，并将相关内容制作成小册子交由照顾者。④协助照顾者改造居家环境。通过视频、相片或上门随访等方式全面了解患者的居家状况，指导改造居家环境，增置安全设施，如台阶的改造、扶手的设置[9]；坐浴椅、吸盘碗等日常特殊用品的准备。⑤建立照顾者微信群，QQ群，与照顾者探讨出院后可能遇到的困难，拓展社会支持系统。（3）出院后：①通过电子邮件、微信、QQ、电话等方式进行护患、照顾者之间的沟通。②个案管理护士保持与照顾者的随时沟通，对照顾者的康复和护理活动进行指导，接受咨询，及时解答疑问。③提供心理支持及鼓励。鼓励照顾者互相交流信息，分享共同的经历，遇到困难时主动向他人求助，积极参加体育锻炼和社会活动，以适当的方式宣泄自己内心的不快和抑郁，以解除心理压抑和精神紧张[10]。④协助发掘照顾者的社会支持系统，指导照顾者尽量利用获得的资源减轻个人负担，如经济支持、协助照护患者等。⑤微信、短信或电话通知照顾者和患者出院后3、6个月的最后1周回院随访。

1.3 观察指标

分别于入组时、出院时、出院后3个月及6个月，由受过专业培训的护士指导照顾者进行一般自我效能感量表和生活满意度指数A量表的填写。本研究中，所有研究对象均了解量表的填写方法及注意事项，并按要求完成随访，无失访案例。

1.4 评价标准

1.4.1 一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）[11] GSES是由德国心理学家Schwarer教授等研制，共10个条目，每个条目均采用1～4分评分，参与者根据自己的实际情况进行评分，1分=完全不正确、2分=有点正确、3分=多数正确、4分=完全正确，总分为10个项目的得分加起来除以10，分数越高说明自信心越高。中文版GSES最早由张建新和Schwarer于1995年在香港大学生中使用，经不同文化国家的多次测定，该量表的内部一致性在0.75～0.91t81，重测信度为0.83，常模GSES的平均得分为2.86分[12]。

1.4.2 生活满意度指数A（life satisfactory index A，LSIA） LSIA是生活满意度量表（LSR）的分量表之一，有20个条目，分正序计分项目和反序计分项目，前者不确定计0分，同意计1分，不同意计2分；后者不确定计0分，同意计2分，不同意计1分。总得分从0（满意度最低）到20（满意度最高），评分越高，生活满意度越高，生活质量亦越高。LSIA与LSR的一致性为0.55，与临床心理学家之评定的一致性为0.39[13]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件包进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组照顾者干预前后GSES评分比较

入组时、出院时两组GSES评分差异无统计学意义（P > 0.05），出院后3、6个月GSES评分差异有统计学意义（P < 0.05）。组内比较，对照组入组时、出院时、出院后3个月及6个月GSES评分均低于常模（2.86分），差异无统计学意义（P > 0.05）；实验组入组时、出院时、出院后3个月GSES评分低于常模；出院后6个月GSES评分与常模持平，出院后3、6个月与入组时GSES评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。