长期气管内异物且合并抗酸杆菌感染1例分析及文献复习

2015-10-26孙伟红黄兴史

中国医药指南 2015年24期

关键词：医源性抗酸右肺

孙伟红黄兴史鹏

（1 吉林省人民医院呼吸内科，吉林长春 130021；2 吉林省人民医院放射线科，吉林长春 130021）

长期气管内异物且合并抗酸杆菌感染1例分析及文献复习

孙伟红1黄兴2史鹏1

（1 吉林省人民医院呼吸内科，吉林长春 130021；2 吉林省人民医院放射线科，吉林长春 130021）

目的提高对气管内异物引起的呼吸道症状及胸部影像学表现的认识，明确肺部CT、气管镜在气管内异物诊治中的作用，从而提高气管内异物诊断及治疗水平，并阻断传染性疾病进一步传播。方法回顾性分析吉林省人民医院呼吸科一例长达12年反复肺部感染且出现肺不张、合并抗酸杆菌感染的气管内异物病例进行分析并相关文献复习。结果肺部CT：右肺中间段支气管显示不清，对应水平可见不规则钙化影，右肺中叶及下叶支气管狭窄；电子支气管镜：右肺中叶支气管开口狭窄并见异物；气管镜镜下吸取分泌物涂片查抗酸杆菌：阳性。结论气管内异物可以表现为反复出现的咳嗽咯痰、发热、胸痛、咯血、呼吸困难等，常常误诊为慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核、肺部肿瘤，常规治疗病情难以控制而使病情迁延不愈、延误治疗时机，不单纯增加患者痛苦及经济负担，而且还要消耗大量社会医疗资源，尤其存在传染性疾病播散可能。

气管内异物；肺内感染；肺不张；抗酸杆菌感染

1　临床资料

患者女性、81岁，因反复咳嗽咯痰12年，间断咯血及活动后胸闷气短5年，加重2个月入院。12年中先后诊断为支气管扩张症、尘肺、右肺肺不张，间断静脉应用抗生素及不间断口服抗生素长达12年之久。肺部CT提示右肺中叶及下叶体积减少，肺组织实变，右肺下叶病变内可见多发低密度透光区，右肺中间段支气管显示不清，对应水平可见不规则钙化影，右肺中叶及下叶支气管狭窄（图1），考虑右肺中叶及下叶肺不张合并右肺下叶感染建议行支气管镜检查；痰特殊细菌涂片：大量革兰阴性杆菌；电子支气管镜：主气道及右主支气管内见大量白色分泌物且较为黏稠，右肺中叶支气管开口狭窄并见异物，活检钳及异物钳分别夹取一块黑色金属样物质且表面固定附着多个米粒大小石性颗粒，加力后金属样物质可破碎（图2），取出异物后黏膜出血而停止操作；气管镜镜下吸取分泌物涂片查抗酸杆菌：阳性。明确诊断右肺中叶支气管异物合并肺内感染、右肺中叶、下叶不张、肺结核。

2　结论

该患为老年人，因反复咳嗽咯痰、咯血等症状而长达12年一直口服抗生素，间断求医并静脉应用抗生素，极度否认异物吸入史。先后诊断为支气管扩张症、尘肺、右肺肺不张等并给予相应治疗，但无效而辗转入我院。肺部CT检查未提示尘肺改变，却提示右肺中间段支气管显示不清，对应水平可见不规则钙化影。虽老年人可以出现管壁钙化，但其为局限性且环状改变，考虑其可能为引起肺不张的原因而积极行电子支气管镜检查。恰恰电子支气管镜镜下见右肺中叶支气管开口狭窄并见异物。至此，困扰患者长达12年之久的病因浮出水面。而且气管镜镜下吸取分泌物涂片找到抗酸杆菌，证实存在活动性结核。

3　讨论

3.1气管内异物多发生于小儿与老年人。而5岁以下幼儿及学龄前儿童为高发期［1］，其主要原因为儿童牙齿及咽喉部发育不全、喉反射功能差且进食时注意力不集中、哭闹或不下咽、口含小玩具等不良习惯引起，尤其受到惊吓、摔倒后更容易出现。后者则由于牙齿缺失、咽喉部肌肉松弛，机体防御性功能减退，喉气管及支气管黏膜对异物不敏感而导致误吸异物［2］。

3.2气管内异物包括医源性和非医源性。医源性异物：脱落的牙齿、小棉球、器械小物件等，多由于医务人员责任心不强，操作技能欠缺所致。非医源性异物：硬币或钢珠等金属类；花生米、瓜子、骨片等动植物类；笔帽、瓶塞、纽扣等塑料和玻璃类。该患者异物为黑色金属样物质，加力后金属样物质易破碎，考虑外源性可能性大，其易碎性为长期置于体内发生变性。

3.3如患者有明确的吸入史，且伴有吸入异物后的的典型症状体征，经CT扫描后不难诊断，多数病例在支气管镜下可将异物取出。但吸入较小异物且没有剧烈呛咳、发绀、呼吸困难等症状，尤其儿童的不能表述及老人对误吸病史的遗忘，很容易造成漏诊。临床医师未考虑异物的存在，以至于CT医师也未注意气管异物而出现误诊。目前常用诊断方法为肺部CT及支气管镜，但后者患者较难接受，所以肺部CT更为重要，王斌等［3］发现高分辨CT轴位图像、多方式重建、异后处理与CTVE相结合能准确、无创、高效诊断气管内异物。而罗远红等［4］指出高分辨CT不但可以直接显示异物，还可以清楚显示其形态、部位、大小以及与管腔和管壁之间的关系等，显著提高了不典型气管支气管异物诊断的准确性和敏感性。

3.4异物的取出主要依靠支气管镜，目前普遍应用的为软镜，因口径限制，在钳取异物时可遇到诸多困难且异物容易脱落。而硬镜可放置各种各样的活检钳、套蓝、圈套器、异物钳、抓钳等，不但具有抓持牢固，异物不易脱落的特点，还可以连接机械通气保证供氧，所以对气道内的各种异物，无论大小、性状、质地都适用，是公认的取出气道内异物的最佳方法［5］。