早产儿宫外发育迟缓及不同的营养支持方案对其干预的影响

姚 光 贾西燕 刘彦民 刘九月 文海燕

（ 濮阳市妇幼保健院儿科，河南 濮阳 457000）

早产儿宫外发育迟缓及不同的营养支持方案对其干预的影响

姚 光 贾西燕 刘彦民 刘九月 文海燕

（ 濮阳市妇幼保健院儿科，河南 濮阳 457000）

目的 探讨早产儿宫外生长发育迟缓及不同的营养支持方案对其干预的影响。方法 将研究对象随机分为治疗组和对照组，治疗组应用早期足量胃肠道外营养，对照组应用传统胃肠道外营养，监测患儿的体质量、身长、头围。住院期间每日测体质量，每周测身长和头围，出院后6个月龄以内每月1次，6～12个月龄每2个月1次，1～2岁每3个月1次，并监测其智能发育情况。结果 治疗组身高、体质量、头围水平均较对照组显著升高，EUGR发生率明显降低，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 积极的营养支持方案可改善早产儿的发育营养状况，并改善其远期神经系统预后，降低宫外生长发育迟缓的发生率。

早产儿宫外发育迟缓；营养支持方案；影响

早产儿宫外发育迟缓（EUGR）［1］是指早产儿出院时生长发育计量指标（包括体质量、身长和头围）在相应宫内生长速率期望值的第10百分位水平以下（≤生长曲线的第10百分位）。已有多人报道宫外生长发育迟滞与神经发育的不良预后密切相关。我们通过给予早产儿积极的营养支持策略，探讨足量营养支持策略对EUGR的发生及远期预后的影响。

1　资料与方法

1.1临床资料：收集2012年1月至2012年12月在濮阳市妇幼保健院NICU住院的早产儿共207例。按照随机分组原则，其中102例为对照组，即A组，采用传统营养方案；另105例为治疗组，即B组，采用积极营养支持方案。治疗方案经医院伦理委员会同意，且家长签署治疗同意书，并接收随访。入选标准：①28周≤胎龄＜37周，1.0 kg＜出生体质量＜2.5 kg，出生24 h内入院，临床一般情况比较稳定；②住院天数＞14 d，病情痊愈或好转出院，出院后接收随访，随访达到2岁。③排除先天性心脏病，先天性胃肠畸形，遗传代谢性疾病、新生儿期行各种外科手术治疗者及住院期间死亡者；④住院期间资料完整，随机分组，102例为对照组，105例为治疗组，两组患儿的基本情况（性别比例、胎龄、体质量、头围、身长、宫内发育迟缓发生率，分娩方式）差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法。所有患儿入院后即进行常规护理和治疗：完善相关检查、吸痰、吸氧、抗感染及对症治疗，甚至辅助通气治疗；所有早产儿入院后即入暖箱，暖箱温度及湿度设置参照第3版实用新生儿学，入院后即通过外周静脉或中心静脉给予肠外营养，外周静脉葡萄糖浓度不超过12.5%，中心静脉葡萄糖浓度不超过25%，＜1800 g的给予中心静脉营养。生后24 h后给予静脉补钠；72 h后给予静脉补钾；生后10 d补充维生素D 800～1000 IU/d，3个月龄后改为400 IU/d，直至2岁。生后2周需开始补充元素铁2～4 mg/（kg·d），直至校正年龄1岁，静脉补充电解质量，维生素量，每日所需的液体量及肠内营养均参照2006年中国新生儿营养支持临床应用指南，采用“全合一”通过外周或中心静脉输液泵输注。对照组应用传统胃肠道外营养方案：生后第2天开始应用氨基酸，第3天开始应用脂肪乳。氨基酸、脂肪乳起始量均为0.5 g/kg，每日增加0.5～1 g/kg，5 d内达到氨基酸3.0～3.5 g/（kg·d），脂肪乳2.5～3.0 g/（kg·d），肠内营养达到全量的70%时再停TPN，出院后采用母乳或常规配方乳。治疗组应用积极营养支持方案：生后第1天开始，氨基酸2.0 g/（kg·d），每日增加1.0 g/kg，3 d内达到氨基酸3.5～4.0 g/（kg·d），生后24 h内开始使用脂肪乳，从1.0 g/（kg·d）开始，增加到2.0 g/（kg·d），葡萄糖输注从4 mg/（kg·min）开始，血糖正常情况下，每日增加1～2 mg/（kg·min），肠内营养达到全量的90%时再停TPN，治疗组营养支持策略还包括微量肠道喂养，符合生长需要量的配方乳或母乳供给，适时进行早产儿配方乳、早产儿出院后配方乳的补充。患儿达出院标准后患儿喂养量可达160～180 mL/（kg·d），能量摄入为128～144 kcal/（kg·d），早产儿出院后建议给予母乳+早产儿配方奶喂养，喂养体质量达5 kg，之后改为母乳+早产儿出院后配方奶。

1.3观察指标：对研究小组人员及参与护士统一培训，统一计量器材，由专人记录患儿的一般资料及住院期间患儿每天静脉氨基酸量，每天摄入总热卡及肠内营养热卡，出院时EUGR发生率，住院期间每天由护士测体质量，体质量秤为婴儿电子称，精确到10 g，体质量秤取方法：生后1 h内及每天上午9：00进食前擦澡后称取裸重，头围、身长在生后1 h内及每周一上午9：00之前测量，出院时进行EUGR评估并记录出院时情况，之后由研究小组人员完成出院后的随访记录，并填写随访记录表，出院后6个月龄以内每月测1次体质量、身长、头围。6～12个月龄每2个月1次，1～2岁每3个月1次，并做1岁及2岁患者儿的智能发育测定。

表4　＜32周早产儿住院期间体格发育指标及EUGR发率比较［或n（%）］

表4　＜32周早产儿住院期间体格发育指标及EUGR发率比较［或n（%）］

组别　例数　体质量增长速度［g/（kg·d）］　头围增长速度［cm/周］　身长增长速度［cm/周］ 体质量EUGR　头围EUGR　身长EUGR A组　32　11±3　0.7±0.2　0.8±0.3　28（87）　16（50）　20（62）B组　35　14±3　0.9±0.3　1.0±0.3　19（54）　8（22）　10（28）t值　4.1　3.2　2.72　2.7　3.5　4.0 P值　＜0.01　＜0.01　＜0.01　＜0.01　＜0.01　＜0.01

表5　＞32周早产儿住院期间体格发育指标及EUGR发生率比较［或n（%）］

表5　＞32周早产儿住院期间体格发育指标及EUGR发生率比较［或n（%）］

组别　例数　体质量增长速度［g/（kg·d）］　头围增长速度［cm/周］　身长增长速度［cm/周］ 体质量EUGR　头围EUGR　身长EUGR A组　70　13±5　0.4±0.2　0.6±0.3　52（74）　29（41）　25（36）B组　70　16±6　0.6±0.3　0.8±0.2　35（50）　11（16）　15（21）t值　3.22　4.65　4.65　2.92　3.2　2.14 P值　＜0.01　＜0.01　＜0.01　＜0.01　＜0.01　＜0.05

1.4统计方法：采用SPSS13.0统计软件对所有数据进行处理和分析，各组计量资料均采用均数±标准差（）表示，两组间计量资料比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义，出院时分别以体质量、头围、身长计算，小于相应胎龄的第10百分位为EUGR。早产儿体格发育的评价指标参照我国15地市不同胎龄新生儿出生体质量、头围、身长值。

2　结 果

2.1两组早产儿基本情况比较：根据入院标准，对照组有102例入选，治疗组有105例入选。两组早产儿基本情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表2　两组早产儿静脉氨基酸量（g/kg）

表3　两组早产儿生后总热卡及肠内营养热卡摄入量比较（，kcal/kg）

表3　两组早产儿生后总热卡及肠内营养热卡摄入量比较（，kcal/kg）

项目　A组（n=102）　B组（n=105）　t值　P值第3天　7.2±2.5　13.5±2.6　18　＜0.01第7天　24.5±6.5　30.8±6.8　6.8　＜0.01第4天　67.2±5.0　66.5±5.1　1　＞0.05总热卡摄入量第3天　53.0±7.0　65±2.3　16.6　＜0.01第7天　86.6±5.8　99.5±3.5　19.5　＜0.01第14天　130.1±8.6　131.5±6.4　1.3　＞0.05

表1　两组早产儿一般情况比较

2.2两组早产儿营养情况比较

2.2.1氨基酸及热卡摄入情况：B组出生后第3天及第7天的静脉氨基酸摄入量均较A组高（P＜0.01）；差异有统计意义；两组生后第14天氨基酸摄入量差异无统计学意义（P＞0.05）；B组生后第3天、第7天肠内营养及总热卡摄入量均高于A组，而两组生后第14天肠内营养及总热卡摄入差异无统计学意义（P＞0.05），见表2和表3。

2.2.2不同胎龄早产儿住院期间体格发育指标比较：B组均优于A组（P＜0.01），差异有统计学意义。两组早产儿住院期间、体质量EUGR、身长EUGR、头围EUGR发生率，B组均少于A组（P＜0.01）差异有统计学意义，见表4和表5。

2.2.3出院后6个月龄内体格发育指标比较：B组均优于A组（P＜0.05），差异有统计学意义。出院后6个月龄内体质量EUGR、头围EUGR、身长EUGR发生率比较，B组均少于A组（P＜0.01），差异有统计学意义，见表6。

2.2.4患儿校正胎龄7～12个月体格发育指标比较：B组均优于A组（P＜0.05），差异有统计学意义。见表7。

2.2.51～2岁体格发育指标比较：B组均优于A组（P＜0.05），差异有统计学意义，见表8。

2.2.6不同年龄时智能发育测定结果：两组比较，B组均优于A组（P＜0.05），差异有统计学意义。见表9。

3　结 论

近年来随着新生儿重症监护技术及营养支持方法的改善，早产儿存活率不断提高，早产儿EUGR已成为一个公共健康问题。EUGR不但影响早产儿早期的生长发育，而且可以诱导脂肪细胞和脂肪细胞因子分泌的改变，增加远期肥胖及心血管疾病的风险［2-3］；Kon等［4］报道EUGR患儿校正年龄18个月神经系统发育评分显著降低。因此，合理的营养支持对改善早产儿的营养状况及远期预后有重要意义。研究表明，出生24 h内给予静脉输注2 g/kg的氨基酸，会逆转体内的负氮平衡状态，可促进蛋白质合成代谢［5］，降低生理性体质量下降幅度，缩短恢复至出生体质量日龄，有利于生长［6］。而早产儿氨基酸的摄入量在每日3～4.5 g/kg时，热量在110～135 kcal/（kg·d）时，其补给量与体质量增长速率呈正相关，且能使早产儿体质量增长速率及体成分均接近于宫内的生长速率。有研究表明，早期蛋白质供给不足，可能对早产儿远期神经发育产生不良影响，如导致认知障碍，学习障碍及中枢神经系统协调障碍，早期蛋白质的摄入可减少高血糖的发生。早期肠内微量喂养，可使胃肠道功能尽早成熟，缩短了达到足量喂养的时间，且并未增加坏死性小肠结肠炎的发生，有利于早产儿体格生长发育。目前早产儿的出院标准是体质量达2000 g左右，完全经口喂养，在室温下体温和各项生命体征维持稳定，但此时大多数的早产儿还未达到预产期（胎龄40周），传统的营养支持策略是当其达到出院标准时即转为未经强化的母乳或足月儿配方奶喂养，但这种营养方案不能填补早产低出生体质量儿生后早期在能量和蛋白质方面的累计缺失，不能满足追赶性生长的需要。早产儿配方奶蛋白质含量高，2.7～3.0 g/100 kcal，这种蛋白质/能量比值有利于早产儿体质量增长和体质结构接近于宫内生长发育情况。早产儿配方奶含有足量易吸收的脂肪可提供必需脂肪酸，可提供生长所需的高热量，有助于钙及脂溶性维生素的吸收，其含有的亚油酸、亚麻酸有利于早产儿神经系统的发育，其含的乳糖及多聚葡萄糖可供给早产儿所需热量，而不增加血渗透压，有利于早产儿胃肠功能成熟，强化了多种维生素和矿物质，可以满足早产儿快速生长和骨骼矿化的需要。早产儿出院后强化营养是指以强化母乳、早产儿配方奶和早产儿出院后配方奶进行喂养的方法，出院后强化营养可以应用至校正年龄3个月到校正年龄1岁，目前早产儿的理想生长速率仍以宫内生长速度为目标。本研究结果显示，实施积极营养支持的B组早产儿与传统营养的A组早产儿相比，其生后早期营养状况较好，体格发育指标增长速度较快，EUGR的发生比例较低。积极营养的B组早产儿其体质量、身高、头围增长率均优于传统营养的A组。2岁时，积极营养的B组其体质量、头围、身高仍优于传统营养的A组。1岁、2岁时的智力发育指数（MDI）和心理运动发育指数（PDI）B组均高于A组。本研究符合国外研究情况，提示实施积极的营养支持策略，不仅降低了早产儿早期的营养缺失，降低了EUGR的发生率，有利于肠道功能的早期建立，促进了生长发育，达到了理想的体质量、身高、头围生长水平，促进了远期神经系统发育。

表6　出院后校正年龄6个月龄内体格发育指标及EUGR发生率比较［或n（%）］

表6　出院后校正年龄6个月龄内体格发育指标及EUGR发生率比较［或n（%）］

组别　例数　体质量增长速度［kg/月］头围增长速度［cm/月］身长增长速度［cm/月］体质量EUGR　头围EUGR　身长EUGR出院后校正胎龄40周A组　102　0.7±0.21　2.3±0.22　4.4±0.24　64（62%）　38（37%）　58（57%）B组　105　0.9±0.22　3.7±0.23　6±0.21　37（35%）　26（25%）　35（23%）校正胎龄1个月A组　102　0.7±0.22　2.1±0.21　4±0.5　50（49%）　37（36%）　47（46%）B组　105　1.2±0.22　3.8±0.24　5.8±0.4　28（26%）　20（19%）　28（26%）校正胎龄2个月A组　102　0.8±0.15　2.0±0.23　5.0±0.2　48（47%）　26（25%）　43（42%）B组　105　1.3±0.45　3.0±0.21　6.0±0.3　27（26%）　15（14%）　22（21%）校正胎龄3个月A组　102　0.9±0.38　1.5±0.6　2.7±0.5　31（30%）　24（23%）　28（27%）B组　105　1.03±0.39　1.6±0.8　3.1±0.4　19（18%）　12（11%）　13（12%）校正胎龄4个月A组　102　0.61±0.40　1.03±0.55　2.35±0.9　26（25%）　17（17%）　20（20%）B组　105　0.78±0.35　1.25±0.58　2.67±1.2　12（11%）　4（4%）　5（5%）校正胎龄5个月A组　102　0.42±0.31　0.58±0.56　1.9±1.3　20（20%）　11（11%）　14（14%）B组　105　0.57±0.32　0.8±0.6　2.3±1.2　4（4%）　1（1%）　1（11%）校正胎龄6个月A组　102　0.43±0.29　0.60±0.41　1.85±0.75　12（12%）　5（5%）　7（7%）B组　105　0.55±0.31　0.75±0.45　2.1±0.9　1（1%）　0　0

表7　校正年龄7～12个月体格发育指标比较（）

表7　校正年龄7～12个月体格发育指标比较（）

组别　例数　体质量　头围　身长校正胎龄8个月时A组　102　8.6±0.96　43.3±1.2　70.1±2.3 B组　105　9.36±1.03　44.3±1.3　77.5±2.7校正胎龄10个月时A组　102　8.92±1.05　45.6±1.2　74.6±1.8 B组　105　9.92±1.08　46.1±1.2　75.6±2.5校正胎龄12个月时A组　102　9.8±1.02　45.2±1.2　75.3±2.8 B组　105　10.31±1.13　46.8±1.3　78.2±2.9

表8　校正年龄7～12个月体格发育指标比较（）

表8　校正年龄7～12个月体格发育指标比较（）

组别　例数　体质量　头围　身长校正胎龄8个月时A组　102　8.6±0.96　43.3±1.2　70.1±2.3 B组　105　9.36±1.03　44.3±1.3　77.5±2.7校正胎龄10个月时A组　102　8.92±1.05　45.6±1.2　74.6±1.8 B组　105　9.92±1.08　46.1±1.2　75.6±2.5校正胎龄12个月时A组　102　9.8±1.02　45.2±1.2　75.3±2.8 B组　105　10.31±1.13　46.8±1.3　78.2±2.9

表9　不同年龄时智能发育测定结果（）

表9　不同年龄时智能发育测定结果（）

组别例数　1岁　2岁MDI　PDI　MDI　PDI A组　102　95.8±12.4　95.2±12.3　96.7±12.1　96.3±12.5 B组　105　103.4±10.8　102.4±9.9　105.2±11.1　104.1±11.2

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Extrauterine Growth Restriction in Preterm Infants and the Effect of Different Nutritional Support on It

YAO Guang， JIA Xi-yan， LIU Yan-min， LIU Jiu-yue， WEN Hai-yan
（Puyang Maternal and Child Health-Care Hospital， Puyang 457000， China）

Objective To investigate the effect of different nutritional support on extrauterine growth restriction in preterm infants. Methods We made the preterm children randomly divide into two groups， the treatment group and the control group， the treatment group received early enough parenteral nutrition，the control group received conventional parenteral nutrition，the body weight， the body length and the head circumference were observed in preterm children. body weight was measured daily， body length and head circumference measured weekly during hospitalization， the preterm infants less than 6 months measured each month， more than 6 months but less than 12 months measured every two months ，more than 1 years old but less than 2 years old measured every three months after discharge from hospital and monitor the intelligent development. Results Compared with the control group， treatment group increased the body weight， the body length and head circumference significantly， EUGR incidence was significantly reduced. The difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusions Positive nutritional support strategy applied in preterm infants can effectively improve their nutritional status and improve the long-term prognosis of nerve system， reduce incidence of extrauterine growth retardation.

EUGR； Nutritional support strategy； Effective

R722.6

B

1671-8194（2015）24-0033-03