股腘动脉慢性完全闭塞病变分布及影响因素分析

梁刚柱，张福先，魏海亮，段永利，赵辉，张明逸，成龙

·血管介入Vascular intervention·

股腘动脉慢性完全闭塞病变分布及影响因素分析

梁刚柱，张福先，魏海亮，段永利，赵辉，张明逸，成龙

目的探讨股腘动脉慢性完全闭塞（CTO）病变分布特征，分析不同致病危险因素对病变分布的影响。方法选择2013年1月至2015年5月首都医科大学附属北京世纪坛医院收治的经CTA、DSA检查证实的47例股腘动脉CTO患者，将股动脉均分为3段（F1～F3），将腘动脉按骨性解剖标志分为3段（P1～P3），基于股腘动脉CTA断层扫描、三维重建及DSA图像获取股腘动脉CTO病变解剖分布情况。采集影响病变分布的不同因素，并作多因素Logistic回归分析。结果共有47例患者59条股腘动脉CTO病变纳入研究。病变段平均长度为（12.91±10.13）cm。根据股腘动脉6段分法，病变累及F1段23肢，F2段34肢，F3段48肢，P1段18肢，P2段6肢，P3段5肢。多因素Logistic回归分析发现，高血压（RR=3.21）、吸烟史（RR=1.76）患者CTO病变最易累及F1段，男性（RR=1.98）患者CTO病变更易发生在P1段，而糖尿病患者病变分布RR值自血管近端至远端逐渐变大，说明病变更易累及远端血管。结论股腘动脉CTO病变分布具有特征性，与股腘动脉血流动力学及动脉硬化危险因素密切相关。

股腘动脉；外周动脉；慢性完全闭塞；动脉硬化；血液循环力学

股腘动脉慢性完全闭塞（CTO）是下肢动脉硬化闭塞症（ASO）中最典型和最严重病变，临床表现多为重度间歇性跛行和重症肢体缺血［1］，甚至导致肢体坏死、截肢和死亡。既往研究显示股腘动脉CTO呈现典型的病变选择特性，股浅动脉下1/3段即股浅动脉穿越收肌管裂孔段是最常见受累部位，其次是股浅动脉开口处［2-5］，但对病变分布特征及其影响因素，缺乏相关研究。本研究通过分析下肢股腘动脉CTO病变解剖分布，观察病变分布特征与股腘动脉血管床及血管解剖形态的关系，同时采集人群人口学数据和股腘动脉CTO病变因素，探讨不同危险因素对病变分布的影响，进一步研究其临床特点与发病机制。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2013年1月至2015年5月，73例股腘动脉CTO病变患者在北京世纪坛医院住院治疗，符合本研究纳入条件患者共47例。纳入标准：①年龄40～90岁；②存在下肢慢性缺血症状；③影像学检查证实股腘动脉存在慢性闭塞性病变；④自愿参加此项研究并签署知情同意书。排除标准：①严重心肺疾病或恶性肿瘤可能导致预期寿命小于1年；②肝肾功能不全；③难以配合CTA、DSA检查；④下肢动脉栓塞或急性血栓形成导致的下肢急性缺血；⑤曾接受下肢血管腔内成形术或外科旁路手术；⑥非动脉硬化病变；⑦对碘对比剂过敏。

血管超声、CTA检查评估所有入组患者病变范围，同时行DSA检查。47例患者均确诊为股腘动脉CTO，其中男32例，女15例，年龄44～89岁，平均（71.2±9.2）岁；伴有高血压35例（74.5%），糖尿病31例（66.0%），高脂血症24例（51.1%），抽烟史16例（34.0%），冠心病32例（68.1%），脑卒中史15例（31.9%）。单侧肢体病变35例，双侧肢体病变12例。1.2评估方法

通过高分辨率CT横断面增强扫描，将所获得股腘动脉CTO血管CT横断面图像数据传送至医学影像工作站，采用最大密度投影、多平面重建及容积再现图像，在智能高级后处理工作站中对原始CTA轴位断层图像进行三维重建，多种后处理技术显示病变。选择病变同侧股动脉正向穿刺或对侧股动脉逆向穿刺，置入DSA导管，接高压注射器作股腘动脉分段DSA检查。

通过解剖学标志，结合CTA横断面图像、三维重建图像及DSA图像评估病变特征及解剖分布。股动脉段为股浅动脉开口至收肌管裂孔（膝降动脉起始段为标志），将股浅动脉平均分为3段（F1～F3）；腘动脉段为收肌管裂孔至胫前动脉起始处，将腘动脉按直立位骨性标志分为3段（P1～P3），收肌管裂孔至髌骨上缘为P1段，髌骨上缘至胫骨平台平面为P2段，胫骨平台平面至胫前动脉起始处为P3段（图1）。由1名从事血管影像诊断的放射科医师和血管外科医师分析股腘动脉段长度及病变解剖分布特点，测量闭塞段累及范围和长度，明确其与股腘动脉血管床（周围肌肉、肌腱及软组织）的关系。

图1 股腘动脉6分段示意图

采集入选患者人口学数据，如既往确定的与股腘动脉CTO病变形成相关重要因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史）、现知的影响血管生理形态的流行病学因素（性别、年龄），对影响致病的危险因素作多因素Logistic回归分析，探讨不同致病因素对股腘动脉CTO病变分布的影响。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料计算频率分布，计量资料以均值±标准差表示。动脉硬化危险因素对病变分布影响用多因素Logistic回归分析（年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史为自变量，病变分布节段为因变量），结果用相对危险度（RR）和95%可信区间（95%CI）描述，设置F2段病变为参考，RR值设为1，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 股腘动脉CTO病变特征及分布

共有47例股腘动脉CTO患者59条下肢纳入研究。CTA、DSA评估显示，病变段平均长度为（12.91± 10.13）cm，股浅动脉、腘动脉平均长度分别为（27.60±1.86）cm、（18.15±2.05）cm，P1段、P2段、P3段平均长度分别为（8.02±1.33）cm、（5.11±0.53）cm、（5.03±0.74）cm；根据泛大西洋协作组织（TASC）Ⅱ下肢动脉硬化分级，A级15肢，B级18肢，C级10肢，D级16肢。根据Rutherford下肢缺血分级，3级37肢，4级10肢，5级12肢。平均踝肱指数（ABI）0.45±0.25。CTO病变解剖分布：单纯股浅动脉病变38肢，股腘动脉混合病变14肢，单纯腘动脉病变7肢。根据股腘动脉6段分段，病变累及F1段23肢，F2段34肢，F3段48肢，P1段18肢，P2段6肢，P3段5肢（图2）。

图2 股腘动脉CTO病变分布

2.2 股腘动脉病变分布影响因素

根据Logistic回归分析RR值变化，发现伴有高血压（RR=3.21）、吸烟史（RR=1.76）患者CTO病变更易发生在F1段，男性（RR=1.98）患者CTO病变更易发生在P1段，而伴有糖尿病患者对病变分布影响具有典型性，RR值自血管近端至远端逐渐变大，说明伴有糖尿病患者CTO病变更易累及远端血管（表1）。

表1 影响股腘动脉CTO病变分布的多因素Logistic回归分析

3 讨论

人类动脉粥样硬化具有病变分布选择特性。病变常发生于腹主动脉、颈动脉、冠状动脉和外周动脉等大中型动脉分叉处、弯曲处、狭窄处，即血管形状发生急剧变化部位为动脉粥样硬化病变高发区［6］。股腘动脉硬化是全身动脉硬化局部表现，股腘动脉则是下肢ASO最常见受累节段。股腘动脉硬化呈现典型的病变选择特性。早在20世纪50年代，Lindbom［2］通过对356例尸体解剖和295例患者血管造影检查发现，股腘动脉硬化好发部位位于股浅动脉穿越收肌管裂孔段。Watt［3］对比总结前人研究成果，发现股腘动脉闭塞病变节段60%～70%位于股浅动脉穿越收肌管裂孔段。Scholten等［4］对50例股腘动脉闭塞患者作血管超声检查，发现72%病变位于收肌管裂孔段。郭相江等［5］对162例糖尿病患者下肢动脉病变作造影检查，发现152处股腘动脉病变中49处（31.2%）累及股浅动脉开口，56处（35.7%）累及股浅动脉穿越收肌管裂孔段。

股腘动脉硬化病变中最严重、危害最大的是CTO病变，临床表现大多为重度间歇性跛行和重症肢体缺血［1］，严重影响患者生活质量，甚至导致肢体坏死、截肢和死亡。而且股腘动脉CTO治疗难度大，失败率高。对股腘动脉CTO病变分布特征进行分析，有助于深入研究股腘动脉硬化发病机制及治疗策略选择。随着影像与介入技术的发展，CTA、DSA已成为下肢动脉病变评估和治疗的主要手段［7］，本研究选取股腘动脉CTO病变作为研究对象，采用高分辨率CTA横断面图、三维重建图像与DSA造影图像相结合，将股腘动脉分为6个节段作分析，发现股腘动脉CTO病变最易累及部位为股浅动脉下段及腘动脉上段，即股动脉穿越收肌管裂孔段，其次为股浅动脉中段和上段。

通常认为，股腘动脉硬化这种典型的病变选择特性与该处血管床条件、血管几何形态及其所致局部血流动力学异常密切相关［8-9］。动脉硬化形成的危险因素对于病变分布也有显著影响。Diehm等［10］通过造影分析下肢动脉硬化病变分布，发现以股腘动脉病变为对照，男性、有吸烟史患者动脉硬化更易累及髂动脉，而高龄、男性和糖尿病史是病变累及膝下动脉的主要因素。本研究通过多因素Logistic回归法分析股腘动脉CTO患者动脉硬化危险因素与病变分布相关性，发现吸烟史（RR=1.76）、高血压（RR=3.21）患者病变更易累及股浅动脉上段（F1段），这可能与股浅及股深动脉开口分叉处血流动力学因素密切相关，高血压意味着血流对血管壁的冲击压力更高，血管分叉处尤为明显，促进了动脉硬化发生发展，但具体机制还需进一步研究证实。本研究中糖尿病对病变分布更具典型性，其RR值自股腘动脉近端至远端呈明显升高趋势，说明糖尿病血管病变易累及远端血管，与既往研究相符［10-12］。糖尿病患者动脉硬化还有一个重要特点，即血管钙化，严重钙化导致血管硬化可影响血管重构。动脉硬化病变中，血管通常通过周长代偿性增大维持管径。糖尿病患者上述病理变化改变了动脉重构过程，引起远端血管弥漫性狭窄，代偿性扩张功能下降［13］。这是糖尿病患者血管病变易累及肢体远端血管的主要原因。

本研究以股腘动脉CTO病变为对象，分析了CTO病变分布特征及多种因素对病变分布的影响，对进一步研究股腘动脉硬化临床特征及发病机制具有一定意义。

综上，股腘动脉CTO病变最易累及股浅动脉下段，即股浅动脉穿越收肌管处，动脉硬化不同危险因素、股腘动脉特有的血管床条件、自身解剖几何形态学变化和力学环境所致复杂血流动力学改变，可能是影响股腘动脉CTO病变分布的重要因素。

［1］Gandini R，Volpi T，Pipitone V，et al.Intraluminal recanalization of long infrainguinal chronic total occlusions using the Crosser system［J］.J Endovasc Ther，2009，16：23-27.

［2］Lindbom A.Arteriosclerosis and arterial thrombosis in the lower limb；a roentgenological study［J］.Acta Radiol Suppl，1950，80：1-80.

［3］Watt JK.Origin of femoro-popliteal occlusiions［J］.Br Med J，1965，2：1455-1459.

［4］Scholten FG，Warnars GA，Mali WP，et al.Femoropopliteal occlusions and the adductor canal hiatus，Duplex study［J］.Eur J Vasc Surg，1993，7：680-683.

［5］郭相江，张纪蔚.162例糖尿病患者下肢动脉病变的特征分析［J］.介入放射学杂志，2010，19：940-943.

［6］Levula M，Oksala N，Airla N，et al.Genes involved in systemic and arterial bed dependent atherosclerosis.Tampere Vascular study［J］.PLoS One，2012，7：e33787.

［7］张宏伟，陈家祥，王书智，等.螺旋CT血管成像在下肢动脉支架植入术后复查中的应用价值［J］.介入放射学杂志，2014，23：878-882.

［8］Wensing PJ，Meiss L，Mali WP，et al.Early atherosclerotic lesions spiraling through the femoral artery［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，1998，18：1554-1558.

［9］Brown R，Nguyen TD，Spincemaille P，et al.In vivo quantification of femoral-popliteal compression during isometric thigh contraction：Assessment using Mr angiography［J］.J Magn Reson Imaging，2009，29：1116-1124.

［10］Diehm N，Shang A，Silvestro A，et al.Association of cardiovascular risk factors with pattern of lower limb atherosclerosis in 2659 patients undergoing angioplasty［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2006，31：59-63.

［11］Aboyans V，Criqui MH，Denenberg JO，et al.Risk factors for progression of peripheral arterial disease in large and small vessels［J］.Circulation，2006，113：2623-2629.

［12］Haltmayer M，Mueller T，Horvath W，et al.Impact of atherosclerotic risk factors on the anatomical distribution of peripheral arterial disease［J］.Int Angiol，2001，20：200-207.

［13］Lehto S，Niskanen L，Suhonen M，et al.Medial artery calcification. A neglected harbinger of cardiovascular complications in noninsulin-dependent diabetes mellitus［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，1996，16：978-983.

The distribution and related risk factors of femoro-popliteal artery chronic total occlusion lesions

LIANG Gang-zhu，ZHANG Fu-xian，WEI Hai-liang，DUAN Yong-li，ZHAO Hui，ZHANG Ming-yi，CHENG Long.Department of Vascular Surgery，Affiliated Beijing Shijitan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100038，China

ZHANG Fu-xian，E-mail：gangzhuliang@163.com

ObjectiveTo investigate the distribution of femoro-popliteal artery chronic totally occlusions（CTO）and to analyze the influence of different risk factors on the distribution of lesions.MethodsA total of 47 patients with CTA and DSA proved femoro-popliteal artery CTO，who were admitted to the Affiliated Beijing Shijitan Hospital of Capital Medical University during the period from January 2013 and May 2015，were enrolled in this study.In order to make a clear description about the distribution characteristics of the lesions，the superficial femoral artery was averagely divided into three segments（F1-F3），and the popliteal artery was also divided into three segments（P1-P3）according to the bony landmarks.Based on the CTA images（including 3D reconstruction images）and DSA images，the distribution of CTO lesions was determined. The factors that might influence the distribution of CTO lesions were collected，and the results were analyzed using multivariable logistic regression analysis.ResultsA total of 59 femoro-popliteal artery CTO lesions detected in 47 patients were included in this study.The average length of lesion segment was（12.91± 10.13）cm.According to the 6-section division method of femoro-popliteal artery，the lesions involved F1（n=23），F2（n=34），F3（n=48），P1（n=18），P2（n=6）as well as P3（n=5）segments.Multivariable logistic regression analysis reveals that F1 segment was most prone to be affected by CTO lesions in patients with hypertension（RR=3.21）and in patients who had cigarette smoking habit（RR=1.76）.In male patients，P1segment was more easily involved by CTO lesions（RR=1.98）.In patients with diabetes mellitus，the RR value was gradually increased from the proximal to the distal end of the blood vessel，indicating that the lesion was more likely to involve distal vessels.ConclusionThe distributions of femoro-popliteal artery CTO lesions have certain characteristics，which are closely associated with femoro-popliteal artery hemodynamics and atherosclerosis risk factors.（J Intervent Radiol，2015，24：1052-1055）

femoro-popliteal artery；peripheral artery；chronic total occlusion；atherosclerosis；hemodynamics

R528.1

A

1008-794X（2015）-12-1052-04

2015-06-24）

（本文编辑：边佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.007

100038首都医科大学附属北京世纪坛医院血管外科（梁刚柱、张福先、赵辉、张明逸、成龙）、影像诊断中心（魏海亮、段永利）

张福先E-mail：gangzhuliang@163.com