支气管动脉栓塞治疗法洛四联症B-T分流术后咯血1例

李林，郑传胜，熊斌，梁斌，董祥军，钱坤，刘一鸣，张欣

·病例报告Case report·

支气管动脉栓塞治疗法洛四联症B-T分流术后咯血1例

李林，郑传胜，熊斌，梁斌，董祥军，钱坤，刘一鸣，张欣

重症法洛四联症；咯血；支气管动脉栓塞

临床资料

患者，女，31岁，自由职业。自出生后3个月开始即出现嘴唇发绀，喜蹲踞，时常发热，喂养困难。平日上楼或跑步后呼吸困难明显。结合UCG，ECG及CTA诊断为先天性心脏病，重症法洛四联症（TOF）。

患者于2012年11月5日在我院行B-T分流术（布莱洛克-陶西格手术，锁骨下动脉-肺动脉吻合术，Blalock-Taussig shunt），术后患者嘴唇发绀及呼吸困难有所好转，于2014年2月7日患者无明显诱因出现咯血，每次10～60 ml，每日1～2次，4 d后住入我院呼吸科，当地医院曾作CT，示左下肺炎性病变，双肺外周间质性改变，先天性心脏病术后。我院门诊B超示：TOF，B-T分流术后，人工管道内未见明显分流信号，心功能测量临界值（EF 51%，FS 30%）。体检：口唇紫绀，可见杵状指，左下肺少许湿啰音，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及明显杂音，肺动脉瓣区第二音消失。入院后查血示：WBC 11.39×109/L，Plt 137×109/L，Hb 181 g/L，ESR 2 mm/h，C反应蛋白＜3.45 mg/L，血氧饱和度72%～77%，入院后予以吸氧，止血（垂体后叶素等），抗感染，祛痰及营养等对症支持治疗，患者血象较前下降但仍有间断咯血，每日量60～100 ml，保守治疗效果不佳后请介入科医师会诊，于2014年2月18日在介入手术室行支气管动脉栓塞治疗，手术过程如下：常规准备，消毒铺巾，局麻下采用Seldinger技术穿刺右股动脉成功后，将5 F猪尾巴导管，Cobra导管及3 F微导管先后置于升主动脉，降主动脉，左右支气管动脉，双侧锁骨下动脉及胸廓内动脉内行动脉造影，DSA摄影。造影见：双侧支气管动脉、双侧胸廓内动脉及右侧甲状颈干增粗，分支血管增多、迂曲，以左侧支气管动脉增粗迂曲明显，其末端血管紊乱毛糙，毛细血管期可见左下肺条片状异常血管染色，并见支气管动脉-肺动脉瘘。介入处理：将导管置于左侧支气管动脉内，缓慢注入直径为500～700 μm的海藻酸钠微球（KMG微球）适量行栓塞治疗，再填充5枚微弹簧圈（2 mm×6 mm 4枚，2 mm×4 mm 1枚），复查造影见栓塞效果满意。术中患者有间歇少量咯血，为痰中带血。术后第2天咯少量暗红色血，量约10 ml，伴低热，此后住院期间再无咯血，术后血氧饱和度波动于60%～67%，予以对症支持治疗后好转出院，出院后随访2个月，亦无咯血发生，见图1。

图1 TOF患者支气管动脉栓塞前后图像

讨论

TOF患者无法行Ⅰ期根治手术，目前临床上一般行姑息性手术来改善患者缺氧症状，提高其生活质量，争取二次根治手术的机会。目前，TOF患者的姑息治疗方案常采用B-T分流术［1］。B-T分流术术后常见的并发症有低心排血量综合征，肺部感染等［2］。TOF患者为代偿肺血流不足常形成大量的体肺侧支循环血管，大量主动脉血流经过这些侧支血管进入肺部［3］，这些侧支血管最常见的起始部为降主动脉第4胸椎处，即支气管动脉起源处［4］，且侧支血管以末梢小血管为主，支气管动脉引起的咯血本来就是TOF患者的主要并发症之一［5］，加上B-T分流术在改善患者缺氧症状的同时却明显增加了肺部的血流量，因而更容易并发咯血。扩张的支气管动脉被栓塞后，肺部血流量减少，咯血即可减轻或停止。KMG微球具有无毒，生物相容性好，颗粒直径均匀及永久栓塞等特点，因此特别适用于此类患者侧支血管的栓塞。栓塞后肺部血流量减少亦可导致血氧饱和度的下降，因而术后需重点观察患者的血压，心率，血氧饱和度，尿量等，同时加强肺部护理，一旦发现异常，尽早处理避免病情加重。

介入栓塞在TOF患者中的应用除了治疗咯血以外，介入与外科手术结合而成的复合手术已成为治疗TOF合并有体肺侧支循环患者的更好的选择［6］。复合手术可以明显降低手术难度及风险，减少手术时间及术中出血，并且有效减少术后并发症的发生。TOF患者行支气管动脉栓塞术中应注意以下几项：①栓塞前仔细查看血管造影，对明确或可疑参与脊髓血供的血管坚决不予栓塞；②术中密切关注患者血压及血氧饱和度等指标变化，若为成人患者还可结合其主观感受，一旦出现较大异常及时停止栓塞，及早对症处理；③为避免术后出现肺梗死，一般对单独供血的局部肺段侧支血管不予栓塞［7］。本例患者介入栓塞术后有低热3 d，无其他并发症发生，介入治疗对其咯血起到了立竿见影的治疗效果。

［1］Gladman G，McCrindle BW，Williams WG，et al.The modified Blalock-Taussig shunt：clinical impact and morbidity in Fallot's tetralogy in the current era［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1997，114：25-30.

［2］周诚，董念国，杜心灵，等.姑息性手术在复杂先天性心脏病患者中的应用［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19：494-497.

［3］Hsu JY，Wang JK，Lin MT，et al.Clinical implications of major aortopulmonary collateral arteries in patients with right isomerism［J］.Ann Thorac Surg，2006，82：153-157.

［4］Shimazaki Y，Maehara T，Blackstone EH，et al.The structure of the pulmonary circulation in tetralogy of fallot with pulmonary atresia.A quantitative cineangiographic study［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1988，95：1048-1058.

［5］van der Weijden P，Baur LH，Kool LJ，et al.Embolization as a treatment of life-threatening haemoptysis in an adult with Tetralogy of Fallot with pulmonary atresia［J］.Int J Card Imaging，1998，14：123-126.

［6］Hjortdal VE，Redington AN，de Leval MR，et al.Hybrid approaches to complex congenital cardiac surgery［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2002，22：885-890.

［7］胡海波，徐仲英，蒋世良，等.体-肺侧支栓塞术在重症法洛四联症“一站式”杂交治疗中的临床价值［J］.中国介入心脏病学杂志，2008，16：121-123.

Successful treatment of hemoptysis occurring after Blalock-Taussig shunt for tetralogy of Fallot by using bronchial artery embolization：report of one case

LI Lin，ZHENG Chuan-sheng，XIONG Bin， LIANG Bin，DONG Xiang-jun，QIAN Kun，LIU Yi-ming，ZHANG Xin.Department of Radiology，Affiliated Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan，Hubei Province 430022，China

ZHENG Chuan-sheng，E-mail：hqzcsxh@sina.com

severe tetralogy of Fallot；hemoptysis；bronchial artery embolization（J Intervent Radiol，2015，24：1042-1043）

R541.1

D

1008-794X（2015）-12-1042-02

2015-01-12）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.004

430022武汉华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科

郑传胜E-mail：hqzcsxh@sina.com