冠脉造影检查致主动脉夹层1例

黄景香，李博，郭丽敏，赵永波，王玲玲，韩丽英，张丽娜

·病例报告Case report·

冠脉造影检查致主动脉夹层1例

黄景香，李博，郭丽敏，赵永波，王玲玲，韩丽英，张丽娜

主动脉夹层；冠状动脉造影；介入放射学

我院收治1例经桡动脉穿刺行冠脉造影检查时导致的Standford B型主动脉夹层，现报道如下。

临床资料

患者女，64岁。主因间歇性心前区疼痛3 d入院，疼痛性质为隐痛，每次持续时间约10 min，发作与活动无关，无放射痛，无大汗，无心悸、气短等伴随症状。辅助检查：心脏彩色多普勒超声（彩超）：左室排血分数（EF）60%，左房增大（前后径37 mm），室间隔、左室下壁运动稍减低，左心舒张功能减低。既往史：无高血压、糖尿病，无手术史，无药物食物过敏史。入院初步诊断：冠心病，不稳定型心绞痛。入院后给予抗血小板聚集、调脂、扩张冠状动脉、改善循环、营养心肌等治疗，冠状动脉及主动脉增强CT示：冠状动脉多发钙化、主动脉壁局部钙化，无明显夹层及血肿。2周后经右侧桡动脉行冠状动脉造影术，术中导丝通过困难，曾多次进入降主动脉，造影时未见冠脉明显狭窄，但降主动脉出现局限性夹层（位于左锁骨下动脉以远），为术中导管导丝刺破内膜后引起，考虑到有自愈的可能性，暂给予保守治疗，术后复查主动脉CTA示夹层未能自愈。随行主动脉覆膜支架植入术及锁骨下动脉自膨式支架置入术，见图1。

经股动脉穿刺行主动脉造影，显示主动脉破口位于左侧锁骨下动脉远端约1 cm，且为左椎动脉优势，遂经右股总动脉穿刺导管置入MicroPort HT3834-160-2000覆膜支架，经左侧肱动脉置入SERP65-10-60-120自膨式烟囱支架，再次造影检查，支架位置良好，破口封堵完全，左锁骨下动脉血流通畅。

讨论

医源性的胸主动脉夹层（TAD）中Standford A型和B型的比例为3∶1［1］。最常见的引起医源性TAD的操作包括心脏支架植入及心脏外科手术，而将近90%医源性B型TAD是由于心脏支架植入［1］。文献报道，经桡动脉冠脉造影人为致B型TAD较少见，常见于血管迂曲、高龄、血管内膜不光滑等情况，本例患者行冠脉造影时，开始导丝导管进入主动脉就比较困难，因无名动脉开口方向异常，导致导管导丝进入主动脉后极易进入降主动脉，考虑到导丝头端方向易受血流影响，所以术中尝试先在主动脉内以导管作为支撑，然后再跟进导丝，但此过程中由于锁骨下动脉近端的弯曲，导管头端也总是进入降主动脉，考虑正是在此过程中导管刺破内膜，血流顺内膜破口撕裂成夹层。也有研究证明，高龄和靶向区域主动脉壁的粥样硬化是医源性夹层的危险因素［2］。本例的经验教训是，应尽量避免导管先于导丝前行的方式，尤其是已知主动脉内壁不光滑、钙化斑块较多时，导管头端易损伤有钙化斑块的内膜，引起并发症。另外，对于这种无名动脉开口异常，导丝导管易进入降主动脉的病例，如果尝试几次后进入升主动脉仍困难，不妨放弃上肢入路，改为经股动脉入路。因为同一入路反复操作，难免会对邻近的主动脉内壁造成损伤。减少导管导丝的盲目、暴力性操作是避免血管损伤的最好方法。

图1 主动脉、锁骨下动脉支架植入

冠脉介入检查要根据患者的年龄，降血脂的同时考虑血管弹性，尽量选用损伤小的、材质偏软的导管等器械，减少血管损伤。

介入手术过程中由导管、导丝造成的医源性TAD的治疗需根据情况而定，大部分局限性的内膜破损可以观察，如果夹层不严重，破口处可血栓化愈合。尽管总的医源性TAD的病死率（约40%）［3］与自发性的TAD没有显著不同，但医源性Standford B型TAD的患者死亡率是自发性B型TAD的将近4倍［4］，所以对于夹层未能血栓化的或进行性进展的，应采取积极的手术治疗。本患者出现夹层后未急症处理，给予控制血压、止血、卧床等保守治疗措施，观察半个月后造影复查，夹层无明显血栓化，假腔内造影剂充盈明显。

对于医源性的Standford B型TAD的治疗，应遵循以胸主动脉腔内修复治疗技术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）为主的原则［5］。该例患者术中所造成的夹层破口距离左锁骨下动脉开口近（约1 cm），左椎动脉较粗，按常规腔内治疗的标准，需要锚定区域至少1.5 cm，为保证此患者术后不出现内漏，覆膜支架前端需大部分覆盖左锁骨下动脉开口，为防止术后左椎动脉供血受影响，使用了“烟囱”技术，效果满意。

［1］Nienaber CA，Fattori R，Mehta RH，et al.Gender-related differences in acute aortic dissection［J］.Circulation，2004，109：3014-3021.

［2］Narayan P，Angelini GD，Bryan AJ.Iatrogenic intraoperative type A aortic dissection following cardiac surgery［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2015，23：31-35.

［3］Hwang HY，Jeong DS，Kim KH，et al.Iatrogenic type A aortic dissection during cardiac surgery［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，10：896-899.

［4］Januzzi JL，Sabatine MS，Eagle KA，et al.Iatrogenic aortic dissection［J］.Am J Cardiol，2002，89：623-626.

［5］杨帆，王家平，龙超，等.带膜支架治疗Stanford B型胸主动脉夹层的疗效分析［J］.介入放射学杂志，2015，24：197-199.

Stanford B aortic dissection caused by coronary anteriography：report of one case

HUANG Jing- xiang，LI Bo，GUO Li-min，ZHAO Yong-bo，WANG Ling-ling，HAN Li-ying，ZHANG Li-na.Department of Radiology，Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang，Hebei Province 050011，China

ZHAO Yong-bo，E-mail：zhaoyongboyueyue@163.com

aortic dissection；coronary anteriography；interventional radiology（J Intervent Radiol，2015，24：1076-1077）

R528.1

D

1008-794X（2015）-12-1076-02

2015-05-13）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.012

050011石家庄河北医科大学第四医院放射科（黄景香、李博、王玲玲、韩丽英、张丽娜），心血管内科（郭丽敏），心血管外科（赵永波）

赵永波E-mail：zhaoyongboyueyue@163.com