臂丛肌间沟麻醉在上肢手术中应用效果的临床观察

付艳秋

（吉林省大安市中医院，吉林 大安 131300）

臂丛肌间沟麻醉在上肢手术中应用效果的临床观察

付艳秋

（吉林省大安市中医院，吉林 大安 131300）

臂丛肌门沟；麻醉；上肢手术；效果

上肢手术最用臂丛麻醉的方式，锁骨上、腋路、肌间沟和锁骨下血管旁等为常用的入路方法［1-2］。作者以近年来在我院接受上肢手术的120例患者为研究对象，观察并比较经肌间沟入路进行连续臂丛麻醉和常规臂丛麻醉的效果，以探讨其临床应用价值。报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：以近年来在我院接受上肢手术且经肌间沟入路连续臂丛麻醉的120例患者为研究对象。其中男患70例，女患50例；年龄35～76岁，平均（中位）年龄51岁；ASA分级在Ⅰ～Ⅱ级；从手术类型和例数看，行上肢前臂骨折切开复位内固定术61例，行手部关节外伤缝合术27例，行断肢断指再植术19例，行上肢血管吻合术9例，行神经和肌腱损伤修复术4例。按照随机化原则将患者分为研究组和对照组各60例，两组患者的性别构成、平均年龄、ASA分级和手术类型构成等一般资料之间的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法：两组患者进入手术室后，对呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度和心电图等进行常规监测，确认无手术和麻醉禁忌证。同时，常规建立静脉通道。之后分别采用以下方法和步骤进行麻醉。

研究组患者采用连续臂丛麻醉的方法，其基本步骤为：患者取去枕平卧位，头部偏向患肢对侧，保持内收患肢，同时明确前、中斜角肌间隙。以环状软骨边缘且与第6颈椎水平处作为穿刺点，常规消毒后用22G留置针垂直于穿刺点进针。沿肌间沟向尾侧使留置针与皮肤呈45°并缓慢进针，如有异样感或者鞘膜突破感，则缓慢退出针芯，将外套管固定，连接延长管和注射器，回抽检查确保无血液、气体和脑脊液后，注入局部麻醉药物。局部麻醉药物选用0.250%～0.375%的布比卡因+1∶20万U的肾上腺素。初始剂量在30 mL以下，二次给药者首次约给45～60 min，以后追加5～10 mL局麻药。每隔10～15 min采用针刺法检测麻醉10个皮区，明确运动神经阻滞效果。术后保留患者留置针，同时行臂丛神经自控镇痛。

对照组患者采用常规臂丛麻醉的方法，其基本步骤为：连接6号注射器针头与20 mL注射器，穿刺法同研究组，之后注入30 mL局麻药，完成后拔出穿刺针并常规按压穿刺点。根据手术时间的长短和患者实际，适当追加局麻药。要密切观察阻滞效果，如尺神经阻滞不全，可应用哌替啶或芬太尼等加强麻醉效果。术后应用空白静脉自控镇痛。

1.3观察指标：观察并记录2组患者的运动神经、感觉神经阻滞起效和完善时间、麻醉10个皮区的运动神经和感觉神经具体阻滞情况及不良反应，术后镇痛效果和并发症等，记录两组患者的首次给药时间、给药剂量、局麻药追加时间、追加剂量和次数等。

1.4疗效评价标准：麻醉效果分为三个等级，其评价标准为：①患者术中未感疼痛，判定为优秀；②术中存在神经阻滞不全，且需追加静脉麻醉药物来增强麻醉效果，判定为良好；③神经阻滞效果不明显，追加麻醉镇痛药物后，麻醉效果仍不明显或改变麻醉方式，判定为差。

采用Ramsay评分法评价术后镇痛镇静效果。患者不安静且有明显烦躁症状者判定为1分，患者安静并且愿意合作者判定为2分，嗜睡且服从命令者判定为3分，嗜睡并且能够唤醒者判定为4分，呼唤可醒但反应迟钝者判定为5分，处于深睡状态且呼唤不醒者判定为6分。

1.5统计方法：计量资料以（均数±标准差）表示，两组比较采用t检验；两组无序分类资料的比较采用卡方检验，两组有序分类资料的比较采用秩和检验，P＜0.05具有统计学差异。

2　结 果

2.1两组患者麻醉效果的比较：见表1。两组患者麻醉效果之间的差异具有统计学意义（P＜0.05），研究组优于对照组。

表1　两组患者麻醉效果比较

2.2两组术中局麻药追加量和次数、神经阻滞和完善时间的比较：两组患者术中局麻药追加量（mL）和次数、神经阻滞和完善时间（min）的观测值见表2。两组患者加药量之间的差异具有统计学意义（P＜0.05），研究组低于对照组；两组患者加药次数以及神经阻滞和完善时间之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2　两组患者局麻药追加量和次数、神经阻滞和完善时间的比较

2.3术后镇痛镇静效果和不良反应发生例数的比较：研究组患者术后Ramsay评分为（2.93±0.62）分，对照组为（2.02±0.57）分，两组之间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后观察均未见膈神经阻滞、血气胸和臂丛神经损伤等并发症。

3　讨 论

臂丛麻醉是上肢手术常采用的麻醉方式。与常规臂丛麻醉比较，连续臂丛麻醉可有效避免麻醉药物的单次高浓度大剂量使用，减少局部药物的不良反应以及脉压过度变化等，能根据术中阻滞效果控制加药剂量、加药次数等，可控性强，麻醉效果较为稳定［3］。

连续臂丛麻醉入路方法包括腋路法、肌间沟法和锁骨上血管周围法等［4-5］。肌间沟在机体臂丛神经的较高位置以及分支前方，这种入路方法行连续臂丛麻醉效果较为明显。值得注意的是，肌间沟入路可误入蛛网膜下腔、椎动脉和膜外间隙等，易导致膈神经和喉返神经阻滞、霍纳综合征等的发生。因此，在麻醉中应积极预防并及时发现和处理。采用锁骨上和下法、肌间沟法入路可导致胸闷症状甚或发生气胸，所以在阻滞前和后，均应听诊肺部，如患侧呼吸音明显减弱或者伴有呼吸困难症状，需进行X线检查确定是否存在气胸。如气胸肺压缩在20%以下，可吸氧并密切观察至体征恢复正常为止；如果气胸肺压缩在20%以上，应行闭式引流术。要求术者熟悉臂丛及周围组织、神经的解剖结构，熟练掌握留置针的进针方法，以免发生相关并发症，确保麻醉效果并顺利完成手术。留置针比常规臂丛麻醉穿刺针粗，应缓慢推入，避免神经损伤。术后将留置针常规连接镇痛泵实施臂丛神经自控镇痛，能有效阻滞交感神经，扩张患肢血管，并防治术后因疼痛所致血管痉挛现象，避免血管危象的发生，提高手术成功率。

本文观察表明，应用连续臂丛麻醉的效果优于常规臂丛麻醉，加药量低于常规臂丛麻醉，术后镇痛镇静效果明显优于常规臂丛麻醉，未见膈神经阻滞、血气胸和臂丛神经损伤等严重并发症的发生，说明肌间沟连续臂丛麻醉用于上肢手术的效果较为满意，可分次连续给药，减少麻醉药用量，方便术后臂丛神经自控镇痛，可提高术后镇痛镇静效果，不良反应少，值得推广应用。

［1］许奎斌，许霁虹，张铁铮.上肢手术后三种镇痛方法的对比观察［J］.实用医学杂志，2010，26（4）:649-651.

［2］赵冬生，黄海斌，李大鹏，等.连续锁骨上臂丛鞘内阻滞应用于上肢手术及术后镇痛的临床观察［J］.临床外科杂志，2009，17（2）:1 31-132.

［3］程俊，李龙兴，严达兵.套管针用于连续臂丛神经阻滞26例临床观察［J］.遵义医学院学报，2007，30（1）:68-70.

［4］王新荣，王坤.上肢手术不同臂丛神经阻滞方法的效果比较［J］.中国误诊学杂志，2008，8（23）:5591-5592.

［5］宋琼.连续臂丛神经阻滞用于上肢手术后镇痛的临床观察［J］.中外医疗，2010，29（13）:61.

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1671-8194（2015）23-0153-02