呼吸康复在吉兰－巴雷综合征呼吸机依赖患者成功脱机中的应用

刘 英 刘小军

郑州大学第二附属医院ICU 郑州 450014

吉兰－巴雷综合征（Guillain－Barre Syndrome，GBS）是神经内科常见的急危重症之一，是一种与病毒感染相关的周围神经疾病，严重者累及膈肌及肋间肌导致呼吸麻痹，需给予机械通气。呼吸机依赖是机械通气治疗时常见的并发症之一。有创机械通气能减少患者呼吸做功，但控制机械通气时间18～24h可引起呼吸肌无力和废用性萎缩。随着控制通气时间的延长，呼吸肌萎缩逐渐加重，使患者脱离呼吸机困难［1－2］。由于GBS患者始终神志清楚且上机时间一般比较长，长期有创通气影响患者生活质量，耗费大量的医疗资源，提高家庭和社会经济负担，但此类患者脱机目前尚无统一方案［3］。本院收治26例GBS长期机械通气呼吸机依赖患者，其中16例实施呼吸康复治疗，成功脱离呼吸机率较对照组明显提高，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2011－01—2013－12在我院ICU 因GBS呼吸肌麻痹接受气管切开术行呼吸机治疗的呼吸机依赖患者26例。患者均神志清，能配合治疗。入院后均给予抗感染、大剂量免疫球蛋白、营养神经等支持对症治疗。入选标准：呼吸机使用超过2周，脱机后不安、胸闷、大汗。将26例患者分为呼吸康复组和对照组。呼吸康复组16 例，男10 例，女6例；年龄32～56岁，平均（43±5.7）岁。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组应用常规的脱机方法，呼吸康复组在生命体征稳定基础上给予呼吸康复治疗，包括超短波治疗、呼吸肌功能训练及心理治疗。

1.2.1 常规脱机方法：入院后给予有创呼吸机辅助呼吸、抗感染、化痰、营养支持及纠正贫血和电解质紊乱等处理。床头均抬高30°；静脉高营养或经胃管进流食；持续机械通气加湿加温；每2h翻身、拍背、吸痰1次；每周检查2次痰培养和1次床边胸片，感染早期给予经验性抗感染方案，据痰培养结果选择敏感抗生素。逐渐下调呼吸机参数，观察患者的主观感受、呼吸形式、氧合状况及血流动力学指标、血气分析结果等，各项指标稳定后，且达到脱机要求实施脱机，如脱机后出现患者心率、呼吸频率或血压较脱机前增加20%时或血氧饱和度迅速下降则重新行机械通气，给予充分的呼吸支持，让呼吸肌得到充分休息，第2天继续进行训练。

1.2.2 超短波治疗：采用上海产LDT－CD31型超短波电疗仪，最大输出功率200 W，波长7.3m，频率40.68 MHz，29 cm×20cm 电极2个，胸背部放置，微热量，15min／次，1次／d，连续治疗15d。

1.2.3 呼吸肌功能训练：第一阶段为带机状态下的耐力训练。操作方法：保持PEEP和FiO2不变，下调压力支持水平（pressure support，PS），以潮气量（VT）＞5 mL／kg为目标。训练中止标准：患者心率、呼吸频率或血压较脱机前增加20%时或血氧饱和度迅速下降；辅助呼吸肌参与，主观感觉不适。训练过程中，出现训练中止标准时，则中止训练，返回原机械通气模式和参数，让呼吸肌充分休息，第2天继续进行。

第二阶段为脱机状态下的耐力和肌力训练。操作方法：清除声门下分泌物，松开气囊，脱离呼吸机，FiO2不变，给T管吸氧。训练过程中，间歇性堵塞气管切开套管口，嘱患者经鼻深吸气，强迫缩唇呼气，每次10～20个呼吸周期，2～3次／d。训练过程中，出现训练中止标准（同上）时，即中止训练，连接呼吸机，返回原通气模式和参数，让呼吸肌得到充分休息，第2天继续进行。带机和脱机状态下的耐力训练通过规律性地降低呼吸支持和借助气管切开套管造成的气道阻力增加，使训练过程中的呼吸负荷比休息时小幅增加，并通过逐渐延长训练时间，最终达到增强呼吸肌耐力的目的。脱机状态下的肌力训练通过松开气囊并堵塞气管切开套管口，仅允许患者呼吸气流从气管切开套管与气管之间的缝隙通过，使训练过程中的呼吸负荷较耐力训练时明显增加，同时对重复呼吸次数进行控制，最终达到增强呼吸肌肌力的目的。

无论带机还是脱机训练，均在第2天训练前，对患者的呼吸形式、主观感受、氧合及血流动力学状况等进行评估。若患者尚未训练就已胸腹矛盾运动，辅助呼吸肌参与或主观感觉不适等则第2天暂停训练，让患者休息，推迟到第3天进行。治疗过程中，同时进行关节活动度训练以及肌力和耐力的训练，包括先被动后主动的、从小关节到大关节的关节活动度训练、肌肉的等长收缩练习、等张收缩练习及抗阻练习。随着呼吸肌耐力和肌力的逐渐恢复，训练时间逐渐延长，训练强度逐渐增大，呼吸机压力支持不断下调。

1.2.4 心理治疗：应用呼吸机后，患者语言交流困难，加上心理上恐惧，往往产生焦虑情绪。治疗方法：①使患者充分了解自己的病情及机械通气的原理；②使患者了解脱机的方法和步骤；③增强患者的自信心，提高患者训练的积极性。

1.3 评定方法 脱机成功指标：呼吸频率、心率及血压稳定；持续脱机时间超过48h；患者主观上无不适；动脉血气分析无酸中毒加重和低氧血症的发生。观察2组治疗3周后脱机成功率和脱机成功所需时间，比较2组治疗前后相关生理指标及动脉血气测定结果。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以¯x±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组脱机成功率及脱机时间比较 呼吸康复组脱机成功率81.3%（13／16）、脱机时间（16.4±3.6）d，优于对照组的60.0%（6／10）、（7.8±4.3）d，差 异 均 有 统 计 学 意 义（P＜0.01）。

2.2 2组治疗前后相关生理指标及动脉血气结果比较 2组治疗后RR、HR、SBP均明显下降（P＜0.05），动脉血气各指标均比治疗前有明显好转（P＜0.05），PaCO2、PaO2的改善程度呼吸康复组明显优于对照组。见表1。

表1 2组治疗前后相关生理指标及动脉血气结果比较

表1 2组治疗前后相关生理指标及动脉血气结果比较

注：与组内治疗前比较，△P＜0.05；与对照组比较，＊P＜0.05

组别 RR（次／min） HR（次／min） SBP（mmHg） pH PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）对照组 治疗前 37±8 104±8 135±11 7.28±0.05 73.5±8.2 52.6±8.7治疗后 30±7△ 98±10 130±9△ 7.36±0.06△ 78.2±6.5△ 53.9±7.3呼吸康复组 治疗前 38±9 106±7 132±9 7.30±0.08 75.8±7.6 51.2±7.8治疗后 25±6＊△ 93±9＊△ 125±12＊△ 7.38±0.04△ 81.3±7.1＊△ 4.38±9.2＊△

3 讨论

吉兰－巴雷综合征合并呼吸肌麻痹患者使用机械通气作为一种有效的治疗手段，合理应用能有效降低患者的病死率，但应用机械通气的患者易产生依赖性，往往出现脱机困难，引起呼吸肌废用性萎缩和无力，增加呼吸机相关肺炎及其他并发症的发生。通常机械通气超过2周，极易发生呼吸机依赖。发生呼吸机依赖的可能原因：（1）肺部因素，患者肺功能未完全恢复，大多与原发病的控制、营养不良、呼吸肌疲劳及呼吸肌废用性萎缩等有关；（2）心理因素，对呼吸机的心理依赖太强，患者对自己的病情和脱机过程了解不够，心里充满恐惧和担心，对脱机缺乏自信心。因此，我们应针对脱机困难原因逐一解决。积极治疗原发病，根据病情计算出患者每天所需能量，并制定出详细营养计划，保证患者营养的供给，纠正负氮平衡，增加体力，提高机体抵抗力，重点关注呼吸机依赖患者肺功能的提高和心理依赖的治疗。尽早行呼吸康复治疗，及时的呼吸肌力和耐力的训练及关节活动度训练，有利于减少呼吸肌疲劳的发作，而且对患者全身体力恢复有益。

正常呼吸的实施必须条件之一是健全的呼吸肌，长期依靠呼吸机呼吸的患者，均有不同程度的呼吸肌力下降，对于体力较差的患者，可以利用电刺激的方法促进呼吸肌肌力恢复。超短波利用高频电场效应作用于患者胸部，使治疗部位受热均匀，增加肺部组织的血液循环、淋巴回流及气道纤毛摆动能力，使营养物质和氧的供给增加，蛋白质的合成加快，加快细胞分裂增殖，促进气道损伤组织的修复，增强纤毛摆动能力，缓解气道平滑肌痉挛，从而增加肺通气功能。徐少华等［4］报道，超短波治疗可降低患者诱导痰中性粒细胞含量和比值，从而减轻中性粒细胞的气道浸润，改善气道局部炎症和通气功能。超短波能增加炎症组织中的钾离子和钙离子，减少对组织的刺激作用，有利于炎症的吸收。超短波治疗的不良反应少见，极少数接受治疗患者出现局部皮疹、烦躁、呼吸急促，过敏体质患者治疗时应注意过敏反应的发生，采取相应措施［5］。另外，超短波可增强机体网状内皮系统功能，使吞噬细胞增多，吞噬活动增强，抗体和补体增加，使人体的免疫功能增强，加速病变支气管和肺组织的修复，从而有效协助排除气道分泌物，减轻肺内炎症，增加通气功能。

最近一项研究［2］发现，与2～3h相比，在完全控制通气超过18h后，患者膈肌快肌纤维和慢肌纤维横截面积分别缩小53%和57%（P＜0.05），提示长时间控制通气可导致呼吸肌废用性萎缩。对于长期机械通气，且呼吸机控制力度较大患者，存在呼吸肌废用性无力和萎缩，故需进行呼吸肌功能锻炼，增强其呼吸肌耐力和肌力，以改善呼吸泵功能，才能实现成功脱机。两项小样本研究也发现，对于长期机械通气患者，应用呼吸肌功能锻炼进行撤机，其撤机成功率分别为90%和100%，而应用常规撤机手段，成功率仅为55%左右［3，6］。与罗祖金等［7］介绍的方法类似，我们将呼吸肌功能锻炼分为带机状态下的耐力锻炼与脱机状态下的耐力和肌力锻炼两步。开始进行带机状态下的呼吸肌耐力锻炼时，患者自主呼吸能力较弱，每天锻炼持续时间较短，随着呼吸肌耐力的逐步恢复，持续时间不断延长。开始进行脱机状态下的耐力和肌力锻炼时，因较带机状态下耐力锻炼时的锻炼强度加大，每天锻炼持续时间又下降至较低水平，但随着锻炼的进行，锻炼时间逐渐延长，呼吸肌耐力和肌力逐步恢复，最终终止呼吸机辅助呼吸。因此，结合本研究发现呼吸肌功能锻炼可以提高长期机械通气患者的脱机成功率。

对有心理依赖的患者做好脱机前的心理治疗，如脱机前要向患者做好耐心细致的思想工作，让患者充分了解自己的病情、机械通气工作原理、脱机的方法和步骤；指导患者采取正确的呼吸方式和方法；同时要加强护理工作，增加患者的安全感，改善患者焦虑情绪，增强患者的自信心。

总之，呼吸康复治疗能够明显提高呼吸机依赖患者的撤机成功率，同时可以减少机械通气患者肺不张、误吸和深静脉血栓形成的发生率［8］，缩短治疗时间，减轻患者痛苦，降低病死率，改善患者的预后，降低医疗费用，减少医疗资源的浪费，具有较好的可操作性及可行性，值得临床推广应用。但需强调个体化的治疗方案，因人而异，因此在治疗过程中应密切观察患者的生命体征改变，循序渐进，促进患者的康复。

［1］ Shanely RA，Zergeroglu MA，Lennon SL，et al.Mechanical ventilation－induced diaphragmatic atrophy is associated with oxidative injury and increased proteolytic activity［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，166（10）：1 369－1 374.

［2］ Levine S，Nguyen T，Taylor N，et al.Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans［J］.N Ensl J Med，2008，358（13）：1 327－1 335.

［3］ Seheinhom DJ，Hassenpflug MS，Votto JJ，et al.Post－ICU mechanical ventilation at 23long－term care hospitals：a multicenter outcomes study［J］.Chest，2007，131（1）：85－93.

［4］ 徐少华，王伟，邵红艳，等.超短波治疗对患者诱导痰中炎症细胞及IL－8和TNF－α的影响［J］.中华物理医学与康复杂志，2005，27（3）：171－173.

［5］ 杨平，林晓华.超短波配合肺康复治疗慢性阻塞性肺疾病的疗效观察及护理［J］.现代临床护理，2006，5（3）：27－29.

［6］ 纪树荣.运动疗法技术学［M］.北京：华夏出版社，2008：198－199.

［7］ 罗祖金，詹庆元，夏金根，等.应用呼吸肌功能锻炼对长期机械通气患者成功撤机1例报告［J］.中国康复医学杂志，2009，24（9）：839－840.

［8］ 冯洁惠，徐建宁，高春华.运动疗法应用于重症肺炎机械通气患者的效果观察［J］.护理与康复，2011，10（7）：566－568.