心力衰竭患者心脏再同步化治疗后近期及远期随访研究

张学芳 张高星 高伟栋 彭宇程 孙刚 刘金学

心力衰竭患者心脏再同步化治疗后近期及远期随访研究

张学芳 张高星 高伟栋 彭宇程 孙刚 刘金学

目的 连续随访行心脏再同步化治疗（CRT）的心力衰竭患者，观察近期、远期患者心功能改善情况。方法 连续入选在我院心血管内科住院的终末期心力衰竭患者45例，分别评估和（或）测量患者术前、术后半年、1、2年的NYHA分级、左室舒张末内径（LVED）、左室射血分数（LVEF）及血浆脑钠肽（BNP）浓度。结果 与术前相比，术后半年、1、2年患者NYHA分级改善、LVED缩小、LVEF增大、血浆BNP浓度下降（均为P＜0.05）；与术后半年相比，术后1、2年患者NYHA分级改善、LVED缩小、LVEF增大、血浆BNP浓度下降（均为P＜0.05）；与术后1年相比，术后2年NYHA分级没有改善、LVED无变化、LVEF无增大、血浆BNP浓度无下降（均为P＞0.05）。结论CRT能够改善心力衰竭患者术后半年、1年心脏功能，但术后2年随访心脏功能无进一步改善。

心脏再同步化治疗； 心功能； 脑钠肽

心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）是药物之外治疗心力衰竭的重要手段，能够改善心力衰竭患者的左心室内不同步，左右心室间不同步及房室不同步，既往大量研究证实了CRT治疗心力衰竭的良好疗效［1］。本研究主要对植入CRT的心力衰竭患者连续进行半年、1、2年的随访研究，观察患者心脏功能的改善情况。

1　对象和方法

1.1研究对象

连续入选2008至2012年在我院心血管内科住院的心力衰竭患者45例，男性25例，女性20例，年龄59～70岁，平均（65.3±4.2）岁。入选标准：（1）扩张型心肌病或缺血性心肌病；（2）经严格的抗心力衰竭药物治疗后，纽约心脏病协会心功能分级（NYHA分级）3～4级；（3）左室舒张末内径（left ventricular diastolic diameter，LVED）≥55 mm，左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤35%；（4）窦性心律，体表心电图QRS时限≥120 ms。肝肾功能不全患者除外。

1.2超声心动图检查

采用心脏超声诊断仪GE Vivid 7，探头频率2.5 mHz。按照美国超声学会指南，作常规M超及二维超声检查［2-3］，于左心长轴切面测定LVED，心尖四腔观simpson法测定LVEF［3］

1.3血浆脑钠肽（B-type natriuretic peptides，BNP）检测

所有患者于CRT植入前、植入后6个月、1、2年清晨卧位空腹肘静脉取血2～4 ml，加入含有抑肽酶的抗凝管中，4 h内离心，用美国雅培公司的BNP试剂盒，采用微粒子捕捉免疫分析法测定血浆BNP浓度。

1.4CRT植入手术

经锁骨下静脉穿刺，采用冠状动脉静脉引导系统，定位冠状窦开口，行冠状动脉静脉造影，显示心脏静脉后，将左室起搏电极导线送至心脏静脉，测定左室起搏夺获的最满意参数后，再植入右房和右室电极导线，固定电极导线后连接脉冲发生器（Medtronic公司的Insync），埋藏脉冲发生器于皮下囊袋中。

1.5术后心脏超声优化

所有患者均在术后1周、1、3、6、9、12、18个月在心脏超声的引导下采用Ritter方法优化房室（AV）间期和室室（VV）间期，AV间期从100 ms开始，每次递增10 ms，直至AV间期达到180 ms，并确保双心室起搏，每调整一次参数须等待5～10 min再采集二尖瓣血流频谱图像，使二尖瓣血流频谱的E峰和A峰波形完整，既不发生融合，也不发生“切尾”现象，以达到左室最大舒张期充盈和二尖瓣反流面积最少为标准。VV间期优化从-60 ms至+60 ms，每次调整5～10 ms，同样在调整参数后5～10 min再采集图像，以双心室、左室同步性最佳及达到最大主动脉射血时间间期-速度积分（VTI）为标准。

1.6随访

对所有患者在CRT植入术前及术后6个月、1、2年进行临床NYHA分级、心脏超声指标、血浆BNP浓度随访，观察术后6个月、1、2年患者NYHA分级及超声指标、血浆BNP浓度的改变。40例患者成功完成连续两年的随访，2例患者成功完成连续1年随访，2例患者仅完成半年随访，1例患者失访。

1.7统计学方法

2　结果

2.1患者基线临床资料

45例患者扩张型心肌病患者25例，缺血性心肌病患者20例，20例患者合并冠心病，8例患者合并高血压，5例患者合并糖尿病，2年内2例患者因急性心力衰竭再住院，所有患者均长期应用比索洛尔、福辛普利治疗，术前及术后药物应用剂量见表1。

表1　术前、术后半年、术后1年、术后2年比索洛尔、福辛普利用量（，mg）

表1　术前、术后半年、术后1年、术后2年比索洛尔、福辛普利用量（，mg）

注：与术前相比，aP＜0.05；与术后半年相比，bP＜0.05

组别术前术后半年术后1年术后2年比索洛尔2.4±0.83.6±0.9a5.2±1.7ab5.3±0.7ab福辛普利5.6±1.17.3±1.9a9.1±2.5ab10.4±2.3ab

2.2手术结果及并发症

45例患者均成功植入CRT。手术中2例患者发生急性左心衰，经抢救后完成植入术。根据心脏超声提示的左心室收缩最晚的位置，35例左室电极放置于后侧静脉或侧静脉，10例左室电极放置于心大静脉。各项参数指标符合要求，起搏和感知功能良好。术中及术后均未出现心脏压塞、膈肌起搏等并发症。

2.3术前及术后6个月、1、2年NYHA分级、超声指标及血浆BNP浓度、QRS波时限

与术前相比，术后6个月、1、2年患者NYHA分级改善，LVED缩小，LVEF增大，血浆BNP浓度下降，QRS波时限缩短（均为P＜0.05）；与术后6个月相比，术后1、2年患者NYHA分级改善，LVED缩小，LVEF增大，血浆BNP浓度下降，QRS波时限缩短（均为P＜0.05）；与术后1年相比，术后2年NYHA分级没有明显改善，LVED、LVEF、血浆BNP浓度、QRS波时限均没有明显变化（均为P＞0.05），见表2。

3　讨论

充血性心力衰竭是心内科治疗的难题，具有较高的患病率和死亡率，随着血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂在临床上的广泛应用，心力衰竭的药物治疗取得了很大进展，但仍有相当数量的患者疗效不佳［4-5］。心力衰竭患者往往存在房室、室间和（或）室内运动不同步，CRT在传统右心房、右心室双心腔起搏基础上增加左心室起搏，恢复房室、室间和室内运动的同步性，使心肌同步收缩，提高心排血量，既往许多研究已经证实了CRT能够改善心力衰竭患者的心功能，降低死亡率［6］，但是这些研究仅限于对CRT植入后某个时间点进行观察，而没有进行连续的随访研究。本研究对植入CRT的心力衰竭患者进行连续随访，采用主观指标及客观指标评估患者心脏功能的改善情况，发现术后半年、术后1、2年患者左室舒张末内径明显缩小，心脏收缩功能有明显的改善，且术后1、2年较术后半年心脏功能有进一步改善，但术后2年患者心脏功能与术后1年相比没有进一步改善。

表2　术前、术后半年、术后1、术后2年患者心功能、超声指标及血浆BNP浓度的变化（）

表2　术前、术后半年、术后1、术后2年患者心功能、超声指标及血浆BNP浓度的变化（）

注：与术前相比，aP＜0.05；与术后半年相比，bP＜0.05

指标术前术后半年术后1年术后2年心功能（级）3.6±0.33.0±0.1a2.8±0.2ab2.9±0.2abLVED（mm）72.4±8.270.3±9.3a66.0±11.5ab66.4±9.8abLVEF（%）28.6±9.533.4±11.7a38.4±10.5ab40.4±10.6abQRS波（ms）160±24108±18a91±12ab98±15abBNP（ng/L）12 630.3±3 111.86 570.7±2 315.5a3 877.2±1 109.5ab3 573.2±751.5ab

CRT长期应用能够改善神经激素环境，逆转心室重构，而不是经由每个心动周期独立改变收缩及舒张功能，即使突然停止CRT治疗，心脏功能的改善也会持续一段时间。CRT又可为药物尤其是β受体阻滞剂达到治疗靶剂量提供后备支持，研究证实，约50%不能耐受抗心力衰竭药物治疗的患者接受CRT治疗后能够耐受药物治疗，且药物的剂量应用能够逐渐上调［7］，本研究阐明，CRT联合药物治疗能够改善患者心脏功能，值得注意的是，随着植入时间的延长，术后2年较术后1年心脏功能没有进一步改善，可能原因之一是患者的药物治疗剂量在术后1年已达到靶剂量，另一个可能原因是术后1年至2年患者在心脏超声引导下进行AV、VV间期优化的次数减少，没有得到最佳的优化。

另外，心电图QRS波宽度的变化是评估心脏不同步的电学指标，本研究发现术后半年、1、2年QRS波宽度较术前明显缩窄，提示术后患者心脏收缩同步性改善；且术后1、2年QRS宽度较术后6个月进一步缩窄，提示心脏收缩同步性进一步改善；而术后2年与术后1年相比，QRS宽度没有明显变化，这可能是术后2年患者心脏功能没有进一步改善的原因。

本研究中，患者的左室电极放置位置不同，我们采用心脏超声检测心力衰竭患者左室收缩最延迟的部位，因此将左室起搏电极分别放至于后侧静脉或侧静脉、心大静脉，从而更好地促进每个患者心室收缩的同步化，使射血做功更有效，左室收缩末容量下降。

BNP是心室细胞分泌的一种神经肽类激素，心室压力及容量负荷过重时，BNP分泌急剧增多，BNP升高的程度与心室扩张和压力超负荷呈正比，是评估心脏功能不全的敏感指标［8］。本研究发现，术后半年、1、2年患者的血浆BNP浓度较术前明显下降，提示患者心脏功能改善，而术后2年患者血浆BNP浓度与术后1年相比没有明显下降，提示患者的心脏功能与术后1年相比没有明显改善，与心脏超声指标测量结果相符。

CRT能够改善心力衰竭患者近期及长期心功能，但是随访2年后，患者心功能没有进一步改善。本研究的样本量较小，CRT仍面临巨大挑战，未来仍需要更大量的多样本研究来证实心脏同步化治疗心力衰竭更长期的疗效。

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The short-term and long-term effects of cardiac resynchronization therapy in heart failure patients

Zhang Xuefang，Zhang Gaoxing，Gao Weidong，Peng Yucheng，Sun Gang，Liu Jinxue.Department of Cardiology，Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529030，China

Zhang Xuefang，Email：sdfeixue81@163.com

Objective To assess short-term and long-term effects of cardiac resynchronization therapy（CRT）in heart failure patients.Methods We continuously assessed forty-five end-stage heart failure patients.NYHA grade，left ventricular diastolic diameter（LVED），left ventricular ejection fraction（LVEF）and B-type natriuretic peptides（BNP）before cardiac resynchronization therapy and at six months，one year，two years after cardiac resynchronization therapy were evaluated.Results Compared to the results before cardiac resynchronization，six months，one year and two years after CRT，NYHA grade，LVEF，LVED，BNP improved significantly（all P＜0.05）.Compared to the results of six months after CRT，one year and two years later，NYHA grade，LVEF，LVED，BNP also improved significantly（all P＜0.05）. The results of one year and two years after CRT，including NYHA grade，LVEF，LVED and BNP，were similar（all P＞0.05）.Conclusions CRT could improve the short-term and long-term myocardial function of hear failure patients.

Cardiac resynchronization therapy； Myocardial function； B-type natriuretic peptides

2014-06-15）

（本文编辑：周白瑜）

10.3969/j.issn.1007-5410.2015.01.009

529030江门，中山大学附属江门医院心内科

张学芳，电子信箱：sdfeixue81@163.com