入院糖化血红蛋白对接受直接经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者长期预后的影响

贾宁 冯艳 王明生 孟海英 洪衡 谭丽玲 赵霞 李明昌 王河 刘群

.临床研究.

入院糖化血红蛋白对接受直接经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者长期预后的影响

贾宁 冯艳 王明生 孟海英 洪衡 谭丽玲 赵霞 李明昌 王河 刘群

目的 评价糖化血红蛋白（HbA1c）对接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者长期预后的影响。方法 入选2007年12月1日至2012年12月31日接受直接PCI的STEMI患者305例，记录患者的临床特点、HbA1c等生化指标、随访期间死亡和主要不良心血管事件（MACE）发生情况，根据患者的HbA1c值分为3组，组1（HbA1c≤5.6%，85例）、组2（5.7%≤HbA1c≤6.4%，117例）、组3（HbA1c≥6.5%，103例）。结果 临床随访平均（1 075±414）d，随访中死亡23例（7.5%），发生MACE 37例（12%）。1年内MACE发生率比较，组3（8.7%，9/103）明显高于组2（2.6%，3/117）和组1（1.2%，1/85；P=0.018）；1年内死亡率比较，组3（5.8%，6/103）明显高于组2（0.9%，1/117）和组1（0%，0/85；P=0.010）。HbA1c和长期（1年以上）MACE发生相关（P=0.015）；多因素Cox回归分析，校正其他因素后，HbA1c是长期（1年以上）死亡率的独立预测因子（HR：1.340，95%CI：1.099～1.633，P=0.004）。结论 在接受直接PCI的STEMI患者，HbA1c是1年及以上MACE发生及死亡的独立预测因子。

心肌梗死； 糖化血红蛋白； 预后

有研究显示糖化血红蛋白（HbA1c）可独立于空腹血糖作为非糖尿病患者发生心血管疾病及死亡的预测因子［1］，但是对于急性心肌梗死后HbA1c的预测价值仍存在一些分歧。Cicek等［2］的研究显示，HbA1c可以作为预测急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后住院死亡率的一项指标。Timmer等［3］的研究显示，HbA1c与非糖尿病急性心肌梗死患者的短期及长期不良预后相关。而另外一些研究则认为HbA1c与急性心肌梗死后的心血管不良事件的发生无关［4］。目前我国研究多为HbA1c对急性心肌梗死短期预后的影响，而且结论存在争议，尚缺少HbA1c对急性心肌梗死1年以上长期预后的相关性研究。本研究旨在进一步探讨HbA1c对STEMI患者经急诊冠状动脉介入治疗后长期预后的影响。

1　对象和方法

1.1研究对象

2007年12月1日至2012年12月31日在我院住院的STEMI并接受直接PCI的患者，按入院时间顺序入选342例，失访37例，最终入选患者共305例。入选标准：（1）发病时间在12 h内（典型的胸痛症状持续20 min以上）；（2）心电图出现至少两个相邻导联ST段抬高0.1 mV或新出现完全性左束支传导阻滞并伴有肌钙蛋白I升高超过正常上限；（3）接受直接PCI。排除入院后未检测HbA1c的患者。

1.2方法

1.2.1分组 依据2010年ADA糖尿病修订指南［5］，共分成3组：组1（HbA1c≤5.6%）；组2（5.7%≤HbA1c≤6.4%）；组3（HbA1c≥6.5%）。

1.2.2HbA1c检测 入院后24 h内空腹8 h后采集静脉血测量HbA1c。HbA1c采用高压液相离子交换法检测（TOSOH G8糖化血红蛋白分析仪）。采用罗氏Cobas 8000测定血糖、血脂、肌酐等生化指标。

1.2.3直接PCI 冠状动脉狭窄程度超过50%被认为有临床意义。多支血管病变定义为3支主要冠状动脉的狭窄均超过50%以上。PCI包括对梗死相关血管进行球囊扩张术和（或）支架置入术。所有置入支架均为药物洗脱支架。所有患者术前均口服阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg，术后长期口服阿司匹林（100 mg/d）及氯吡格雷（75 mg/d）。

1.2.4事件及定义 主要不良心血管事件（MACE）定义为：全因死亡及再发心肌梗死。次要心血管不良事件为再发心绞痛及血运重建。一级终点为长期（1年以上）出现MACE，即每个患者的最大随访时间。二级终点为1年内出现MACE。

1.2.5临床随访及数据收集 随访时间从患者入院行直接PCI后至2014年3月31日，随访28～2 290 d，平均（1 075±414）d，所有患者随访由心内科医生完成，方式为电话随访及门诊随访。我院住院患者均为石景山及丰台区居民，死亡的确切时间获得北京市石景山区及丰台区疾病预防控制中心协助核实。失访原因为电话失联。所有研究及随访数据由心内科医生填入统一表格并录入Epidata数据库。

1.3统计学方法

2　结果

2.1基线临床资料

305例患者年龄30～86岁，平均（60.7±12.4）岁，男性244例（80%），HbA1c平均6.6%±1.5%。如表1中所示，3组间在年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史、心率、Killip＞1级、空腹血糖、HbA1c和三酰甘油方面差异有统计学意义。组2、组3患者年龄更大，Killip分级更高，组3患者心率更快。组3降糖药的使用明显高于组1和组2。3组间在既往心肌梗死病史、PCI史、胸痛时间、收缩压、心肌梗死发生部位、肌酐及低密度脂蛋白胆固醇水平等差异无统计学意义。前壁心肌梗死患者占46.9%，下壁心肌梗死占54.4%，侧壁心肌梗死占1.6%。

表1　患者基线临床资料

本研究中已知有糖尿病史的患者占25.6%，其中HbA1c正常的患者占6.4%。否认糖尿病病史的患者占74.4%，其中HbA1c超过5.7%的患者占64.8%，HbA1c超过6.5%的患者占18.9%。2010年ADA糖尿病修订指南提出HbA1c在5.7%～6.4%之间的人群是糖尿病高危人群，将其称之为糖尿病前期，在本研究中糖尿病前期人群占34.1%。

表2中列出了患者冠状动脉造影及介入治疗的基本资料，3组患者的梗死相关血管发生部位无论在前降支（LAD）、回旋支（LCX）及右冠（RCA）差异均无统计学意义，3组间主动脉球囊反搏的使用差异无统计学意义。单支病变和多支病变在3组间差异有统计学意义，组1多为单支病变，而组2和组3更多为三支病变。

2.21年内MACE

患者1年内总的MACE发生率为4.3%，死亡率为2.3%，再梗死发生率为2%，再次血运重建发生率为3.6%，再发心绞痛发生率9.5%。如图1所示，患者1年内MACE发生率组3［8.7%（9/103）］明显高于组2［2.6%（3/117）］和组1［1.2%（1/85）］差异有统计学意义（P=0.018）；患者1年内死亡率在组3（5.8%，6/103）明显高于组2（0.9%，1/117）和组1（0%，0/85）差异有统计学意义（P=0.010）；患者1年内再发心肌梗死、再发心绞痛及再次血运重建发生率差异无统计学意义。

2.3HbA1c对患者长期预后的影响

图2为通过Kaplan-Meier曲线描绘出3组患者长期随访无MACE生存曲线（MACE-free），3组间差异有统计学意义（P=0.015），可以看出随着HbA1c增高，主要不良心血管事件（死亡及再发心肌梗死）的发生率也增高，分别为7.1%（6/85）、9.4%（11/117）和19.4%（20/103）。

表2　患者冠状动脉造影及介入治疗特点［例（%）］

图1　3组间1年内MACE、死亡、再发心肌梗死、再发心绞痛及再次血运重建发生率的差异

图2　Kaplan-Meier曲线所示为3组患者的长期无MACE（MACE-free）生存曲线

多因素Cox逐步回归显示，在校正其他因素后，HbA1c是患者长期死亡率的独立预测因子（HR：1.340；95%CI：1.099～1.633；P=0.004），另外年龄也是其长期死亡率的独立预测因子（HR：1.113；95%CI：1.063～1.165；P＜0.001），该Cox回归模型还包括性别、既往有心肌梗死史、高血压病史、糖尿病史、胸痛时间、吸烟、心率＞100次/min、收缩压＜100 mmHg及空腹血糖（表3）。

表3　多因素Cox回归分析影响急性ST段抬高型心肌梗死患者经急诊冠脉介入治疗后长期死亡率的因素

3　讨论

急性心肌梗死是冠心病最严重的类型，糖尿病是冠心病的等危症。冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75%的糖尿病前期和糖尿病患者［6］，糖耐量试验虽可以降低糖尿病的漏诊率，但其操作相对复杂，临床应用受限，而作为反映患者近2～3个月血糖水平的HbA1c，其测量不要求空腹且生物学变异性低［7］。急性心肌梗死患者HbA1c的检测将有助于鉴别糖尿病高危人群并加强积极的二级预防，但目前有关急性心肌梗死患者入院HbA1c水平和患者预后的关系仍存在争议。

Timmer等［3］对4 176例非糖尿病急性STEMI行直接PCI患者进行分析，结果显示患者入院HbA1c的升高与其1年及更长期［平均随访（3.3±1.5）年］的不良预后均相关。Cicek等［2］对374例急性STEMI行直接PCI患者进行分析，研究显示患者入院HbA1c是其住院死亡率的独立预测因子。兰丽辉等［8］对197例急性心肌梗死患者随访半年，结果显示HbA1c与患者并发症、治疗期间心功能及治疗转归具有相关性。然而也有一些学者持不同的观点，Singla等［4］对231例糖尿病急性心肌梗死行直接PCI的患者进行分析，结果显示1年内两组患者心血管不良事件的发生率无显著差异。另外一项对317例糖尿病急性冠脉综合征患者的研究显示，入院HbA1c和患者短期（住院期间及6个月内）心血管不良事件的发生无关［9］。Tian等［10］分析了608例急性STEMI行直接PCI患者，结果发现入院HbA1c不能作为这些患者短期（7 d及30 d内）不良预后的独立预测因子。我国目前尚缺少急性心肌梗死HbA1c与1年及更长期不良预后的相关性研究。

直接PCI治疗是STEMI最佳治疗方案，但是上述很多研究所选患者包括了急性非ST段抬高型心肌梗死，为了减少其他因素对急性心肌梗死后不良事件的干扰，本研究仅选用了STEMI并且接受直接PCI的患者。本研究结果显示3组患者在年龄、高血压及吸烟史上差异有统计学意义，但是如表1所示3组间在合并吸烟及高血压史比率上是逐渐减低的，因此上述差异对3组间长期MACE发生率随着HbA1c增高而增高的结果无贡献。3组间在心率、Killip分级＞1及三支病变发生率上的差异提示了HbA1c和急性心肌梗死严重程度很好的相关性。患者在糖尿病病史、空腹血糖、HbA1c及三酰甘油方面的差异则提示了HbA1c和糖尿病很好的相关性。因此本研究在患者的基线特征上的部分统计学差异无临床意义，不会影响本试验结果。

本研究显示3组间1年内MACE发生率及死亡率随着HbA1c的增高而增高（图1）。Singla等［4］研究设定MACE为全因死亡、再发心肌梗死、血运重建和支架内血栓，考虑其将血运重建作为MACE的一种可能会受到主观因素的干扰。本研究总随访时间为（2.86±1.39）年，如图2中Kaplan-Meier曲线所示3组患者长期随访无MACE发生率差异有统计学意义，随着HbA1c增高，MACE发生率也增高（分别为7.1%、9.4%和19.4%）。由此看出组3长期MACE发生率最高，同时组2较组1长期风险也显著增高。HbA1c是患者长期MACE发生的独立预测因子。多因素Cox逐步回归进一步支持了HbA1c对患者长期死亡率的独立预测作用。分析可能原因，考虑HbA1c反映的是近2～3个月的血糖水平，对糖尿病患者来说，升高的HbA1c常反映了患者血糖长期控制不佳的一种惯性状态，血糖对心血管系统的不良影响是连续而持续的，最终影响患者的长期预后；而对于那些既往无糖尿病病史但处于糖尿病前期的患者，则更容易因血糖长期控制不良而导致冠心病严重的不良预后。因此无论患者是否存在糖尿病，均应该重视HbA1c水平。本研究中34.1%为否认糖尿病而处于糖尿病前期的患者，也就是说，我们忽视了急性心肌梗死中很大一部分糖尿病前期的患者，这些患者发生MACE的风险明显增高。

本研究的局限性在于：本研究为回顾性研究，仅限于石景山医院，入组患者数量有限，部分因入院当日死亡而缺乏HbA1c数据的患者未被入选，是否这些缺陷会影响结果还需要大样本的前瞻性研究。

本研究显示急性心肌梗死接受直接PCI的患者，不论是否存在糖尿病，HbA1c都是1年及更长期MACE发生及死亡的独立预测因子。期望未来能够将HbA1c作为所有急性心肌梗死患者的常规检测内容，从而加强对血糖的管理，改善患者的预后。

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Influence of glycosylated hemoglobin on long-term outcomes of patients with acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention

Jia Ning1，Feng Yan2，Wang Mingsheng1，Meng Haiying3，Hong Heng1，Tan Liling1，Zhao Xia1，Li Mingchang1，Wang He1，Liu Qun1. 1 Department of Cardiology，Beijing Shijingshan Hospital，Shijingshan Teaching Hospital of Capital Medical University，Beijing 100043，China；2 Troops 68036 PLA；3 Beijing Chaoyang District Centre for Disease Control and Prevention

Wang Mingsheng，Email：wangmsbj@163.com

Objective To evaluate the influence of glycosylated hemoglobin on admission（HbA1c）on long-term outcomes of patients with acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention.Methods A total of 305 patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）received primary percutaneous coronary intervention from Dec 2007 to Dec 2012 were enrolled in this study.HbA1c was measured on admission for all patients.Clinic characteristics、biochemical indicator，death and major adverse cardiac events（MACE）during follow up were recorded.Patients were classified into three groups：group 1（HbA1c≤5.6%，n=85）；group 2（5.7%≤HbA1c≤6.4%，n=117）；and group 3（HbA1c≥6.5%，n=103）.Results The patients were followed up for a mean of（1 075±414）days.23 patients（7.5%）died and MACE occurred in 37 patients（12%）.MACE rate in one year was higher in group 3（8.7%）than in group 2（2.6%）and group 1（1.2%；both P＜0.05）.One-year mortality rate was higher in group 3（5.8%）than in group 2（0.9%）and group 1（0）%，both P＜0.05）.Elevated HbA1c（P=0.010）was associated with long-term（more than 1 year）MACE.After multivariate analysis，HbA1c（HR：1.34，95%CI：1.099-1.633，P=0.004）was independently associated with long-term（more than 1 year）mortality.Conclusions HbA1c is an independent predictor of one-year and long-term outcomes in STEMI patients treated with primary percutaneous coronary intervention.

Myocardial infarction； Glycosylated hemoglobin； Outcome

2014-06-15）

（本文编辑：周白瑜）

10.3969/j.issn.1007-5410.2015.01.003

100043首都医科大学北京市石景山教学医院北京市石景山医院（贾宁、王明生、洪衡、谭丽玲、赵霞、李明昌、王河、刘群）；68036部队卫生队（冯艳）；北京市朝阳区疾病预防控制中心（孟海英）

王明生，电子信箱：wangmsbj@163.com