某院Ⅰ类切口清洁手术住院患者预防用抗菌药物的调查研究

高静　王艳　任玲

[摘要] 目的 分析医院住院患者Ⅰ类切口清洁手术预防性应用抗菌药物的情况。 方法 随机抽取我院2013年5月住院患者行Ⅰ类切口清洁手术病例60例，了解我院住院患者Ⅰ类切口清洁手术如甲状腺切除术、乳腺切除术、疝气修补术等Ⅰ类切口抗菌药物预防用药合理性的情况。 结果 Ⅰ类切口清洁手术抗菌药物预防性应用率为33.3%（20例）。不合理情况主要为品种选择不合理10例次，用法与用量不正确9例次，用药时机不合理16例次，用药疗程过长15例次，无溶媒选择不合理及无指征联合用药情况。 结论 Ⅰ类切口清洁手术抗菌药物预防使用存在使用率高、给药时机不合理、疗程过长、抗菌药物选择起点高等问题，提示医院Ⅰ类切口清洁手术预防性抗菌药物的应用需要进一步规范化。

[关键词] 清洁手术；抗菌药物；合理用药

[中图分类号] R969 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）09（a）-0148-03

[Abstract] Objective To analyze the usage of prophylactic antimicrobial agents in hospitalized patients with surgery Ⅰ-type incision. Methods 60 cases of hospitalized patients in May 2013 with Ⅰ-type incision such as thyroidectomy，adenomammectomy，and hernia repair were chosen randomly to investigate the rationality of prophylactic use of antibiotics as a prospective study. Results The rate of prophylactic application of antibiotics was 33.3% （20 cases）.Of unreasonable cases，improper species selection was 10 times，incorrect usage and dosage was 9 times，improper timing of drug administration was 16 times，overlong treatment courses was 15 times.There were no problems regarding unsuitable dissolvant selection and drug combination without indication. Conclusion Some problems of prophylactic application of antibiotics still exist，such as higher usage rate，irrational opportunity，longer usage period，higher-ranking drugs and so on，which indicates that prophylactic application of antibiotics of cases with Ⅰ-type incision surgery should be standardized.

[Key words] Clean operation；Antibiotics；Rational use

Ⅰ类清洁切口手术是指手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，通常无需预防性使用抗菌药物[1-4]，仅在患者年龄≥65岁，或并发糖尿病等情况下允许应用抗菌药物。然而Ⅰ类清洁切口手术如甲状腺、心脏手术、膝/髋关节置换术等抗菌药物预防应用不容乐观。根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医发（2009）38号）、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等要求，本研究随机抽取行Ⅰ类清洁切口手术的住院患者，调查其手术期间抗菌药物预防应用情况，为Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物规范化管理及患者合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取我院2013年5月住院患者行甲状腺肿物切除术、乳腺肿物/区段切除术、腹股沟疝修补术等Ⅰ类清洁切口手术的现架病历60例，分析上述Ⅰ类清洁切口手术预防使用抗菌药物的情况。

1.2 方法

设计抗菌药物调查表，其主要内容有以下几点。①基本情况：病历号、性别、年龄、诊断、有无预防用药指征。②手术情况：手术名称、手术开始与结束时间、术前初次用药时间（>2 h，切皮前0.5～2 h、<0.5 h，术前未用术后用等）。③抗菌药物应用情况：药物名称、剂型、用法用量、溶媒、给药途径、总用量、术前初次用药时机、术中是否追加用药、术后用药疗程。④合理性评价：从适应证、药物选择、单次剂量、每日给药次、溶媒、用药途径、给药时机、治疗用药疗程、更换药品、联合用药等多个方面对抗菌药物应用的合理性进行评价[5-10]。

1.3 评价标准

参照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医发（2009）38号）、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《抗菌药物临床应用指导原则》、《2011-2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等要求，进行统计评价。并及时反馈给各个相关科室，指导患者合理用药。

1.4 统计学分析

应用Excel软件录入调查内容、数据，采用SPSS 10.0对数据进行总结、分析、评价。

2 结果

2.1 Ⅰ类清洁切口抗菌药物预防用药不合理情况的统计

本次抽查Ⅰ类清洁切口手术患者的现架病历60份，其中预防使用抗菌药物病历20份，Ⅰ类清洁切口抗菌药物预防使用率为33.3%。Ⅰ类清洁切口抗菌药物预防用药不合理病历中，品种选择不合理有10例次，不合理率为为50.0%；用法与用量不正确有9例次，不合理率为45.0%；用药时机不合理有16例次，不合理率为80.0%；用药疗程过长有15例次，不合理率为75.0%（表1）。

2.2 用药时机不合理情况的统计

在16例用药时机不合理的病例中，术前>2 h用药有6例次，术前未用术后用有10例次，无术中不合理用药问题（表2）。

3 讨论

3.1 Ⅰ类（清洁）切口预防用药使用率

本调查结果显示，我院Ⅰ类清洁切口抗菌药物预防用药使用率为33.3%。超过《抗菌药物临床应用管理办法》及《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求的“Ⅰ类清洁切口抗菌药物预防用总药使用率< 30%”的规定[3-4]。建议抗菌药物督查组严格管理甲状腺切除术、乳腺切除术、疝气修补术等Ⅰ类切口抗菌药物的预防用药，避免抗菌药物的不规范应用。

3.2 药物选择及用法用量

《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》规定：单一药物可有效预防清洁手术切口感染，Ⅰ类切口手术均不需联合用药。Ⅰ类切口手术发生手术部位感染主要由革兰氏阳性（G+）球菌引起，所以预防手术部位感染应选用针对G+球菌作用强的第一代头孢菌素。Ⅰ类清洁切口手术预防术后切口感染， 应针对金黄色葡萄球菌选用药物，应选用杀菌剂，不宜选用抑菌剂，如头孢唑啉或头孢拉定1～2 g[4，11-14]。由表1可见，在Ⅰ类清洁切口手术预防用抗菌药物不合理的现架病历中，品种选择不合理有10例次，主要为第二代头孢菌素头孢替安、头孢呋辛，个别病历选用第四代头孢菌素类药物注射用头孢噻利预防给药，选药起点偏高，不符合规定，这也是引起细菌耐药、疗效下降的重要原因。其次，9例（45.0 %）给药剂量偏大（用法与用量不正确），给药剂量过大是诱发毒副作用、加重病情的危险因素。有报道显示，作为第四代头孢菌素头孢噻利，剂量过大易致患者痉挛、意识障碍等中枢神经症状（频度不明），尤其对肾功能障碍患者更易于发生。头孢噻利诱发癫痫等中枢神经系统症状的原因可能是由于头孢噻利阻断了抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）的激活，导致GABA的释放减少[15]。因此，临床预防用药剂量不宜过大，须十分慎重。如发现上述类似症状应立即停药，并采取合适的对症治疗，尤其需要注意的是药物浓度维持在病原菌的最小抑菌浓度（minimal inhibitory concentration，MIC）以上的时间，对于病原菌的清除甚为关键，这类药物的浓度在MIC的4～5倍时杀菌作用即处于饱和状态，盲目加大剂量毫无意义，而血清和组织浓度低于MIC时，细菌又很快开始继续生长，这种做法既不能有效杀灭细菌，还会增加严重不良反应发生率，诱导耐药性的产生。另外用药剂量过大，甚至达到药品说明书中严重感染的使用剂量，不仅会使药物毒性增加，也会使不良反应发生概率增大[14]。

3.3 给药时机

《抗菌药物临床应用管理办法》及《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等规定：接受清洁手术者，在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度[3-4]。若术前过早给药，由于术中体内药物浓度不足，达不到很好的预防用药作用；若仅术后用，由于错过细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预防用药的预期效果。如手术>3 h或失血量大（>1500 ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间不能超过24 h[3-7]。为了保证给药时间，国外推荐手术前预防使用的抗菌药物可带到手术室，由手术室护士和麻醉师给药[6-13]。一般在麻醉诱导期给药，或在手术开始前0.5～2 h给药。不注明术前给药时间属于不规范用药情况[7]。由表1可见，我院Ⅰ类清洁切口手术用药时机不合理率达80.0%（16例）。其中，术前>2 h给药的有6例（37.5%），术前未用而在术后使用的有10例（62.5%）。这可能与没有明确首次预防用药的执行地点有关。由于工作繁忙，部分医院手术室护士不愿意患者将抗菌药物带入手术室用药，增加工作量，所以导致部分Ⅰ类清洁切口手术患者预防用药时机过早，建议医务处予以协调解决，减少不合用药的客观因素。

3.4 预防用药疗程

《抗菌药物临床应用管理办法》及《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等规定：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。手术时间较短（<2 h）的清洁手术，术前用药一次即可[3-4]。本次调查发现，术后预防用药疗程过长的病例有15例，占75.0%。术后预防用药疗程过长不仅不能增加疗效，反而增加耐药的可能[5-15]。

3.5溶媒选择及联合用药情况

本次调查发现，我院预防用抗菌药物的溶媒选择全部合理，Ⅰ类切口清洁手术预防用药不存在无指征联合用药情况。这与近阶段医务处加强抗菌药物法律、法规学习，并进行监督考核有关。

综上，我院Ⅰ类切口清洁手术预防用药存在使用率高、术前用药时机不合理、部分品种起点高、术后用药疗程长等问题。建议医院抗菌药物监督组加强抗菌药物管理办法和规章制度培训、定期考核；加强督导检查，规范抗菌药物的使用，以减少耐药的产生[10，16-17]。只有进一步完善合理应用抗菌药物干预措施，并长期坚持不懈，才能从根本上促使抗菌药物的规范应用[11]。

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（收稿日期：2015-03-30 本文编辑：卫 轲）