骨盆骨折合并左侧输尿管损伤1例

周建平等

【中图分类号】R6916 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0749-01

我院于2014年11月诊治1例骨盆骨折并左侧髋臼骨折伴左侧输尿管损伤，经救治疗效满意，现报到如下：

资料与方法

1.1 一般资料

患者，男，50岁，患者入院前1小时被汽车撞到，翻滚着地，感全身多处疼痛，不能活动，当即无昏迷，无恶心、呕吐，无大小便失禁等症状，急诊来院。入院查体：T：36.4℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：100/70mmHg 氧饱和度92%，意识障碍，面色苍白，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm、对光反射减弱，胸廓无畸形，右侧胸部压痛，可扪及骨擦感，胸廓挤压征（+），右侧呼吸音减弱，左侧腰背部稍显肿胀，局部压痛，腹软，左侧上腹部轻度压痛，无反跳痛及移动性浊音，会阴部稍显肿胀，尿道口见有新鲜血液流出，双侧腹股沟区明显肿胀，压痛，耻骨上支有明确的骨擦感，骨盆挤压及分离征（+），全身多处皮肤擦挫伤，少许出血。辅助检查：尿液常规分析（尿沉渣+干化学）：BLD 3+ Ca200 Ery/uL 、RBC 8885.33 /μl↑、WBC 405.42 /μl↑、BACT 5.67 /μl，肾功：UREA 6.18 mmol/L、CREA 108.1 umol/L↑。胸部CT检查提示：右侧第9肋后段骨折，右侧气胸，肺组织压缩10%；骨盆CT检查提示：左侧髋臼骨折及双侧耻骨上下支骨折，骨折分离并软组织肿胀，左侧髋臼中心性脱位。头颅CT及上腹部CT提示：未见明确异常。入院初步诊断：多发伤：1.左侧髋臼粉碎性骨折伴股骨头中心性脱位，2.双侧耻骨上下支粉碎性骨折，3.右侧气胸，4.右侧第9肋骨折；5.尿路损伤，6.全身多处软组织伤伴皮肤擦伤。

1.2 诊疗经过

入院后予行左下肢持续骨牵引等治疗。请泌尿外科及胸外科会诊处理尿路出血及气胸（行导尿见较多血性尿液流出，右侧气胸给予密切观察病情）；给予止血、预防应激性溃疡、补液、对症等治疗；经治疗生命体征平稳，尿量正常，入院第2日患者感呼吸稍显费力，复查腹部彩超提示：脾周围积液，腹腔少许积液。胸部CT提示右侧气胸，较入院时增多，肺压缩约1/3。给予胸腔闭式引流术，并行腹腔穿刺（穿刺抽出新鲜血液），请普外科会诊后转入保守治疗，病情稳定于1周后转回我科治疗，给予行骨盆及左侧髋臼骨折切开复位、钢板螺钉内固定术，术中探查情况，传统的髂腹股沟入路，保护精索、血管及神经沿骨膜下剥离，显露耻骨联合部及双侧耻骨上支，见右侧耻骨上支骨折，骨片分离、移位，盆腔有约100ml淡黄色液体，吸尽后无明显再生，复位骨折后选用12孔钢板固定右侧骨盆，左侧耻骨上支见骨折粉碎严重，骨块凸向盆腔，复位骨折后，选用12孔骨盆重建钢板固定牢固后，活动髋关节，骨折无移位，放置引流管于骨折断端，逐层缝合；然后取右侧卧位，沿左侧髋关节后外侧入路进入，暴露髋关节后面及上方，见关节后方粉碎性骨折，复位骨折后选用6孔骨盆重建钢板固定牢固后。放置引流管于髋关节，术后耻骨联合处引流液体少，术后第2天拔除伤口引流管，左侧髋部伤口引流液多由红色逐渐转为淡红色，每日量在1000ml左右，无明显减少趋势，给予加强补液后渗液增多，引流3天后考虑局部液体异常考虑膀胱损伤，膀胱造影未见膀胱损伤，继续予抗感染、补液、支持等治疗，左侧髋关节处引流液体无明显减少，术后第5天进一步行静脉肾盂输尿管造影提示：左侧输尿管下段区域条索状高密度影，多为造影剂外漏，提示输尿管损伤可能。转入泌尿外科后给予输尿管镜探查，因左侧输尿管出口处狭窄，无法探查，转入左侧输尿管探查术，见输尿管明显增粗，尽量将输尿管远端充分游离，左侧输尿管远端（距离膀胱4cm处）被髋臼分离的骨片嵌顿损伤左侧输尿管，插管不能通过，行左输尿管膀胱再植术。术后左侧髋关节处引流液体停止，术后第2天拔除引流管，伤口愈合好，无感染。

一、 结果

骨折复位，术后伤口无感染。复查X片提示：骨盆骨折固定牢固，左侧髋关节复位好，无血管、神经损伤，输尿管损伤经手术后恢复良好，继续给予左下肢持续骨牵引1月后，逐渐行髋关节功能锻炼，术后患者随访功能恢复良好，双侧肾脏功能无异常。

二、 讨论

骨盆骨折常见并发症为：失血性休克、腹膜后血肿、直肠损伤、坐骨神经损伤、后尿道及膀胱断裂，合并输尿管损伤非常少见，骨盆骨折导致输尿管导致过度牵拉导致断裂或撕裂，甚至由于凸入盆腔的骨折断端刺伤导致断裂或破裂，这种损伤在早期缺乏典型的症状及体征，极难发现，加上多数医师多此种情况认识不足，常导致误诊。本例病例系左侧髋臼处粉碎性骨折合并股骨头中心性脱位，骨盆移位、输尿管牵拉、骨块凸入盆腔，导致输尿管破裂及卡压，尿液瘘入盆腔，在早期的诊治过程中因患者合并其它部位的多处损伤，尿液早期无明显的腹膜刺激症状，极难发现，我科在行骨盆骨折内固定术后，因患者髋臼处骨折，盆腔尿液滲入髋关节，从引流管处流出导致引流液体异常，通过静脉肾盂造影后确诊。转泌尿科手术后恢复良好。

三、总结

严重骨盆骨折常系有强大的暴力所致，如高处坠落伤，严重的车祸伤等，常系严重的多发伤，在接诊此类病人时需多个科室联合诊治，严重的骨盆骨折，存在骨块凸入盆腔，小便有肉眼血尿或镜下红细胞较多时，需早期行膀胱造影剂静脉肾盂造影，早期确诊及治疗，避免因认识不足发现不及时导致肾脏严重受损及腹腔或盆腔内感染等。

参考文献

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