重型颅脑损伤气管切开术后气道护理进展

粟小丽

【摘要】重型颅脑损伤是创伤外科的一种常见重症疾病，由于该类型病人长期处于昏迷状态，丧失了正常咳嗽反射和吞咽功能，以及肺功能的减弱，呼吸道分泌物不能通过正常的咳嗽反射排出体外而造成呼吸困难，导致呼吸衰竭，是造成死亡的重要原因之一。因此，气管切开术就显得尤为重要，因为它能保证病人的有效通气量、维持机体气体交换，是及时抢救危重病人的一个重要措施。但气管切开术后破坏了上呼吸道的正常解剖结构，其生理性屏障作用被暂时废弃，完全丧失对吸入气体的加温、湿化、过滤作用，防御功能减弱。若在护理过程中，对人工气道的湿化不足，将在人工气道或上呼吸道形成痰痂，对肺功能将造成一定的损害或引起气道堵塞，肺不张，肺部感染等并发症的发生，甚至使手术前功尽弃或危急患者生命。故有效的气道湿化及呼吸道的护理至关重要。现将重型颅脑损伤气管切开术后气道护理进展综述如下。

【关键词】 重型颅脑损伤 气管切开 气道护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0386-01

1. 合理用氧

吸氧是气管切开术后常用的治疗或支持措施之一，患者由于呼吸道的改路，丧失了上呼吸道温度调节和湿润的生理功能，若长时间吸入未经加温、湿化的氧气，可导致支气管分泌物黏稠，痰液不易咳出，加重呼吸道阻塞，造成肺部感染。 而吸入充分加温、湿化的氧气，可增加氧分子的弥散能力及氧分压，提高氧疗效果，同时可保持呼吸道黏膜湿化、湿润，利于痰液排出[1]。（1）氧气的湿化：临床上常用蒸馏水、生理盐水作为氧气湿化液每天更换1次。我科气管切开病人采用的用氧装置是气管切开雾化罩，既是吸氧装置又是雾化装置（机械通气者除开），这样就可避免老式雾化机为了做雾化而停用氧，导致患者的血氧分压下降的可能。随时保证雾化罩内有湿化液（生理盐水或者蒸馏水），以充分保证氧气的湿化。每天更换气管切开雾化罩1次。（2）氧气的温化：温化可在湿化瓶中加60-70℃热水。用机械通气者最好使用有恒温湿化装置的呼吸机。

2. 有效湿化气道

2.1雾化吸入

我科常用的雾化液一般是生理盐水10ml+爱全乐2ml，或者生理盐水10ml+沐舒坦30mg+爱全乐2ml，每天行雾化吸入3-4次，每次15-20分钟，有效的稀释粘稠痰液，使痰液更容易的排出，以便预防肺部感染。

2.2气管点药

其注入方法有4种：①间歇气管内直接滴入药物：一般常用注射器将湿化液在气管套管口滴入，每15-20分钟1次，每次1-2ml，王丹玲[2]等研究结果提示，气管套管处滴药，一般不易达到肺内，只能在气管内起到气道抑茵和湿润痰液的作用，控制肺部感染的气管内注药的适宜位置在总气管分叉之前，即能用吸痰管从气管切开处插入8cm处即可注药。②持续气管内滴注（也称传统湿化法）：常规方法是生理盐水用输液器持续气管套管内滴入，潘亚菊[3]通过实验证实，滴注时针头与气道分泌物经一层纱布隔开，湿化液首先通过潮湿纱布而进入下气道，湿化效果可得到进一步加强。 ③新湿化法：刘秀英[4]提出采用装有50ml药液注射器置于微量注射泵实施持续气管内滴药，可弥补传统方法药量不准确之不足。④快速注射法：取一次性20ml注射器，抽取生理盐水10ml+普米克令舒2ml后去掉针头，注射器顶端紧贴气管套管内壁，一次性注入气管套管内，引起患者呛咳后，10分钟后及时吸出痰液，每隔4 h向气管套管内注入1次。

3.准确有效吸痰

3.1 吸痰的时间

气管切开病人即使有时喉部痰鸣音不明显，仍需每日数次定时吸痰，诱发呛咳，使下呼吸道分泌物及时排出。以前常规定为每2h吸痰1次，经验证明此法更易误伤气管，因不必要的刺激反而使分泌物增多。新观点认为，原则是有痰即吸，只有在患者有吸痰必要时 再操作[5]。通常根据患者咳嗽有痰，呼吸不畅，听诊有罗音， 通气机压力升高，血氧分压、血氧饱和度下降再进行吸痰[6]。 我们一般用无创性血氧仪器监测血氧饱和度，一旦发现血氧饱和度低于90%，伴有吸气性呼吸困难，应立即检查有无呼吸道阻塞，如痰液粘稠阻塞气道，应立即吸痰并根据痰液粘稠度进行有效湿化，保持呼吸道通畅。使用呼吸机的病人吸痰前应给予纯氧吸入。

3.2 吸痰管的選择

吸痰管的质地有橡胶、硅胶、塑胶等，式样有单腔、充氧一吸痰双腔管。在我科，气管切开的患者一般都用的是一次性硅胶导管，只有气管插管的病人才用质地硬的橡胶管。所选择吸痰管的外径小于气管套管内径的1/2，以免吸痰管太粗影响气体进入。

3.3 吸痰技巧

每2小时要翻身叩背一次，叩背自上而上，从边缘到中央，手掌呈勺状，振动痰液，促使其排出。咳嗽反射好的病人，可给予适当的刺激，让其自行将深部的痰由气管套管口喷出，然后在气管切开口将残余的痰液吸净，从而避免深部抽吸。吸痰时要注意观察病人的痰鸣音、血氧饱和度及心率。吸痰时插入的深度应刚超过导管的长度，手法是左右旋转、向上提拉，动作轻柔。吸痰时，尽量保持气管、头、胸部在一条直线上，翻转体位是同时转动。吸痰进出的次数不宜太多，在痰多处来回2-3次。否则容易误伤气管，也不易保持血氧饱和度正常。痰一次不易吸净的患者，吸1次后，要充分吸氧30秒后再进行第2次吸引，吸痰时不要在吸痰管近端用拇指断断续续按压控制，间歇和持续行气管内负压吸引均可引起气管组织明显损伤。每次吸痰均要先吸气管内的分泌物，再吸口腔和鼻腔内的分泌物。一次吸痰时间不宜超过15秒，注意无菌操作。对于痰液较深不宜吸出者可用纤微支气管镜。

4 保持气管套管无菌

常规每4小时更换1次气管套管内套管。气管切开病人不仅要观察切口处有无渗血，周围皮肤有无皮下气肿，还要观察气管套管有无扭转或脱出，有无堵塞。外套管固定松紧也要适宜，固定带松紧度以能穿过一指为宜，过松套管易脱出，过紧压迫颈部血管，易刺激病人反复咳嗽。气管切开处纱布每4小时更换一次，如有污染、渗血及时更换。更换套管时严格执行无菌操作原则，取出内套管的时间不宜超过30秒，否则外套管管腔容易因分泌物结痂而堵塞。更换的内套管由供应室统一进行高温消毒灭菌。若是一次性气管套管要随时观察气囊是否有漏气的现象，防止套管滑脱，但气囊压力不能过高，同时注意每4-6个小时放气一次，每次放气5-10分钟，以防气囊压迫气管粘膜，造成粘膜缺血、缺氧。

5小结

重型颅脑损伤病人气管切开术后，呼吸道是开放的，其湿化，过滤等功能丧失，吸入空气后，呼吸道分泌物会变得粘稠，并损害呼吸道上层细胞，故气道湿化、排痰、氧疗在整个护理过程中就显得尤为重要，三者缺一不可。同时，严格无菌观念的加强和消毒管理措施的改进都能提高工作效率。吸痰技巧的掌握、 气管内注入液的配置、气管内注药的适宜部位的研究有利于提高排痰效果和控制肺部感染的力度。因此，科学有效的气道护理对气管切开术后病人的恢复有着重要的作用。

参考文献

[1] 杜爱萍，王明贞，赵萍.氧气疗法的进展[J].护士进修杂 志，2 0 1 2，13（1I）：9.

[2]王丹玲，叶海花，吕文斌，等.气管内置管注药最佳部位 和体位的实验研究[J].中华护理杂志，2 0 1 3.30（6）：351

[3]潘亚菊.气管切开后两种气道湿化方法的实验比较[J]. 中华护理杂志，2 0 1 2，30（3）：162.

[4] 刘秀英，陆丽梅，陈仁利.气管切开术后微量注射泵的应 用[J].护理学杂志，2 0 1 0，10（1）：29.

[5] 孙书业摘译.气管内置管吸出分泌物的护理[J].国外医 学：护理学分册，2 0 1 3，14（6）：259.

[6] 孟宝珍译.气管内吸引的副作用及预防[J].国外医学： 护理学分册，2 0 1 1，16（1）：13.