先天性心脏病右腋下小切口心内直视术围术期的护理

李小晶 刘凤英

随着心脏外科技术的不断发展，手术安全性的日渐提高，微创小切口手术，采用不同入路小切口完成先天性心脏病矫治手术逐渐增多[1]。2013年1月～2014年12月，我院经右腋下小切口手术根治先天性心脏病90例，效果良好，右腋下小切口侧开胸微创手术是一种更安全、简便可靠、美观微创的治疗方法。右侧开胸微创手术是在患儿的右腋下开一个6cm左右的小切口，手术创伤小、痛苦小、用血少、术后恢复快，费用低。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组90例，男，60例，女，30例，年龄1-3岁，心内畸形包括房间隔缺损50例、室间隔缺损20例、肺动脉狭窄5例、，房间隔缺损、室间隔缺损并PDA10例。手术顺利无一例死亡。

2方法 均采用气管插管、静脉复合麻醉。，常规建立体外循环。右侧腋下切口取右侧腋后线与第3肋间的交点及腋前线与第6肋间的交点作6cm长的切口，经胸大肌下缘在胸肌深面潜行游离至第4肋间进胸。术中注意保护胸长神经及乳内动脉，沿膈神经前1.5～2cm纵行切开心包，缝合荷包完成插管，常规建立CPB，探查畸形并进行矫治。术毕患者均入ICU，机 械通气、监测生命体征、按需给予血管活性药及止痛等常规处理。

2术前访视，术前一日巡回护士探视病人及向其家属了解患儿基本情况，包括基本资料和临床资料，并查阅相关检查数据，以便对病情及手术情况做到心中有数。护士可通过形体语言，如触摸安抚、面带微笑地与患儿沟通，减少其对护士的恐惧；耐心解答家长提出的问题，减少家长对手术的担忧。尽可能的减少手术对患者躯体和心理所造成的创伤 [2-4]，在接患儿入手术间前先对患儿行基础麻醉，待患儿熟睡后再进入手术间，建立静脉通道，提前将各种无菌物品及特殊器械准备好，打开无菌包，和器械护士一起清点器械和物品。在整个手术过程中根据病情的变化和需要，及时添加物品，保证手术的顺利进行。

3术前准备

心内直视手术系重大手术，不仅要求手术间面积大，而且要求无菌程度高。术前将室温、手术床变温毯温度分别调至24℃和38℃左右，放置鼻咽、直肠测温探头，是术中监测体温的主要依据。

如肝素、鱼精蛋白、血管活性药物、抗心律失常药物、速尿、氯化钾、硫酸镁、地塞米松、异丙肾、去氧肾上腺肾等，要求先将药品配好并做好标记以备紧急时能准确快速使用。准备好电刀、除颤器、心内直视手术除常规准备心脏手术器械及特殊器械外，还需准备监测仪、血气检测仪、变温箱及人工起搏器等，心脏手术器械包及布類等物品准备齐全，要求调试好设备，掌握其性能和使用方法，随时备用。心脏病人术前多合并心功能不全，体外循环手术对血容量的干扰大，因此输液量和输液速度的管理尤为重要。在注射肝素进行体外循环转流前，既要维持3～4 条深静脉通路，又要严格控制液体入量。转流停止后要根据中心静脉压快速补充血容量。静脉用药时要注意配伍禁忌，

4心肌保护液的准备

配制心肌保护液保护心肌在心内直视手术中尤为重要，可直接影响术中心脏复跳和术后心功能恢复。我院采用4℃冷停跳液行主动脉根部灌注法，配方为：乳酸林格500ml+10%氧化钾15ml+5%碳酸氢钠26ml+25%硫酸镁4ml+20﹪甘露醇6.5ml+10﹪利多卡因3.25ml配制，停跳液按照20ml/Kg. 灌注，停跳液可降低心肌缺血，减轻心肌水肿，在低温下心肌电活动停止，不易多次灌注停跳液，灌注压不宜过高，避免灌注过高对血管内皮的损伤[5]。

原则上所有药物均应经深静脉给药，其中肝素、鱼精蛋白、正性心肌力药、抗心律失常药应经深静脉留置管给药，以保证用药的切实有效。遇有重度肺动脉高压的病例，在使用鱼精蛋白时应从升主动脉给药，以防引起肺动脉痉挛而导致心脏停跳。

5 体位的摆放 患者体位的摆放及进胸的位置对于术野的显露很关键。右侧腋下切口则左侧卧位，取右侧腋后线与第3肋间的交点及腋前线与第6肋间的交点作6m长的切口，经第4肋间进胸，过高则游离下腔静脉及显露心内畸形欠满意，过低则主动脉插管和建立体外循环较困难。 我院采用的为微创右腋下手术切口，故患儿采取左侧卧位，肩部用啫喱垫垫高5°～15°，肘、踝和肩胛耳廓等突出部位用软体位垫保护，手术过程中不可过度牵拉上肢，避免损伤臂从神经。同时必须将病人身下床单扯平拉直，保持平整干燥。一方面有利于手术野的暴露，利于操作；另一方面小儿皮肤娇嫩，避免长时间手术皮肤受压引起压疮。

6肺脏的保护 右侧切口进胸不可避免地增加术中对肺的摩擦和挫伤，术中可将纱布缝在切开心包的边缘，并固定与胸壁上，使肺与术野分开，减少机械损伤，关胸前充分膨肺，以预防肺不张、肺部感染等并发症的发生。

7膈神经的保护 右侧经胸切口沿膈神经前2cm纵行切口心包，分别至主动脉与心包返折和下腔静脉与心包返折，心包止血时电凝应远离膈神经。如导致膈神经损伤，可使患侧膈肌抬高影响患者术后肺功能，特别在幼儿表现更为明显。

8术后护理 转送病人要注意保持病人的体位平稳，避免震动，要注意观察病人的一般情况和心率的变化；要保持各种输液、引流和监测管道的通畅；杜绝带出各种管道。要注意血管活性药物的匀速输入；还要注意维持转送路途的通畅，避免因各种原因造成延误，

综上所述，微创心内直视手术创伤（包括身体及精神创伤）小，术后恢复快，引流量少而术后用血少，切口隐蔽，外表美观，避免胸骨裂开和钢丝异物引起的炎症反应，也避免小儿术后引起鸡胸畸形，但小切口剖胸手术难度大，需要手术医师熟练掌握手术技巧，有较丰富的临床经验，体位摆放很重要，体位摆放合适是术野暴露明显利于操作，以确保手术的顺利及安全性。

参考文献

[1] 刘迎龙，张宏家，孙寒松，等.右胸外侧小切口小儿先天性心脏病畸形矫治术793例体会[J].中国循环杂志，2000.15（4）：201.

[2] 李梅.16例小儿左腋下小切口动脉导管结扎术围术期护理.重庆医学，2009.3.38（5）.