股内侧肌下与内侧髌旁入路对患者膝关节功能恢复的影响对比

王开超

【摘要】目的：研究对比股内侧肌下入路与内侧髌旁入路对膝关节置换术后患者患肢早期功能恢复的影响。方法：自2013年04月至2014年04月期间，选择我院需行全膝关节置换术患者共60例，平均分为两组，并分别采用股内侧肌下入路和内侧髌旁入路进行全膝關节置换，对两组患者的术后功能恢复进行量化比较，分别统计两组患者术后直腿抬高时间及术后3天、术后1周、术后1月的行走距离、患肢膝关节HSS评分，进行系统性统计、对比及分析。结果：微创组和传统组患者直腿抬高时间及术后3天、术后1周、术后1月的行走距离及患肢膝关节HSS评分对比有显著差异（P<0.05），微创组的上述数据要明显优于传统组。结论：目前研究所获得的证据表明，在术后短期内（1个月内），与内侧髌旁入路相比，经股内侧肌下入路行全膝关节置换术的患者有更好的患肢功能恢复效果。

【关键词】全膝关节置换术 股内侧肌下入路 术后功能恢复

【中图分类号】R687.4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0250-01

背景：随着人口老龄化在中国的不断发展，越来越多的中老年人遭受到膝关节疾患的困扰，膝关节的长期疼痛、畸形和功能障碍严重影响着他们的生活质量。因此，作为一种能够根治膝关节疾患的手术方案，全膝关节置换术成为越来越多患者的最终选择，而术后患肢膝关节功能恢复是他们必然要面对的一个问题。传统的全膝置换术采用内侧髌旁入路，切口长，创伤大，患者术后疼痛明显，早期功能恢复锻炼艰难，因此，如何改进手术方案，减少手术创伤成为手术者亟需解决的问题。当此之时，股内侧肌下入路，因其能完整保留伸膝装置，以及可以接受的手术难度，得到了越来越多的关注。自2013年04月至2014年04月，笔者所在诊疗小组对60例患者分别采用两种手术入路进行全膝关节置换术，并进行了系统的分析研究。

1. 资料与方法：

1.1 一般资料：

1.1.1 研究对象：

共纳入患者60人，年龄在41岁～67岁，男18例，女42例；其中骨性关节炎47例，创伤性关节炎6例，类风湿性关节炎7例。

1.1.2 纳入标准：

①患者有明确膝关节疼痛病史，伴有不同程度的膝关节活动受限或畸形，X线表现为关节间隙变窄或消失，关节周围存在骨质增生，软骨下骨有硬化或囊性变。②初次进行单侧全膝关节置换术的患者。③经医生介绍，了解并同意所选手术方案的患者。④各项辅助检查及化验结果无明显手术禁忌，可耐受全膝关节置换术的患者。

1.1.3 排除标准：

①伴有严重内科疾病，无法耐受手术创伤的患者。②过度肥胖患者。③年龄大于70周岁患者。④存在近期感染的患者。

1.2 方法：

1.2.1 干预措施：

①60例患者以随机数法均分为微创组和传统组，微创组采用经股内侧肌下入路行全膝关节置换，而传统组患者采用内侧髌旁入路。②所有患者均由同一组医师进行手术及围术期治疗。③术中所用假体均选用德国Link公司所产Gemini假体，术中根据测量选择合适型号大小。

1.2.2 手术方法：

微创组：屈膝90°，自髌骨上极上方4横指处向下至胫骨结节内1cm处作皮肤切口，切开皮下脂肪及浅筋膜层，钝性分离股内侧肌并牵开股内侧肌肌腹，确认股内侧肌进入内侧膝关节囊的腱性移行部分，向前外侧牵开髌骨，自髌上囊向下经髌下脂肪垫内侧至胫骨结节，切开膝关节囊，去除部分脂肪垫，伸膝位向外侧脱位髌骨，逐渐屈膝进入关节腔。

传统组：作膝前正中皮肤切口，逐层切开皮下组织及浅筋膜，自股四头肌肌腱中内1/3交界处，由近至远切开肌腱，至股内侧肌髌骨止点旁绕髌骨内侧缘至胫骨结节，打开关节囊，进入关节腔。

进入关节腔后，平衡内外侧软组织，清除滑膜、骨赘、内外侧半月板、前交叉韧带，股骨采用髓内定位法，保持5～7°外翻，胫骨截骨采用髓外定位法，保持3～5°后倾截骨。保持屈伸间隙等大，封闭髓腔，脉冲冲洗，根据试模选择合适假体，留置引流管。

1.2.3 术后处理：

术后1～3天患肢冰袋冷敷，常规应用抗生素2～3天，术后4小时内引流自体血回输，术后48小时拔除引流管，术后6小时即指导患者进行踝关节屈伸锻炼，术后3天指导患者膝关节屈伸功能锻炼及下地练习，术后两周内应用抗凝药物。

2.结果

2.1 患者术后直腿抬高时间比较，见：表1。

表1：置换术后至患者首次自主直腿抬高时间对照表

传统组 微创组 T P患肢直腿抬高时间（d） 3±2 6±3 12.58 0.0162.2患者术后行走距离比较，见表2。

表2：置换术后患者自主行走距离对照表

患者行走距离（m） 传统组 微创组 T P术后3天 19±5 13±4 13.64 0.007术后1周 46±7 42±5 24.73 0.028术后1月 187±12 174±16 18.85 0.0192.3 患者术后膝关节HSS评分比较，见表3。

3.讨论

作为一种治疗膝关节疾患行之有效的术式，全膝关节置换的手术效果并不完全取决于手术操作，患者术后的早期膝关节功能恢复锻炼至关重要，而术后一个月内是患者恢复膝关节功能的黄金时期，超过这一时期，患者膝关节功能的恢复难度将成倍提升。与内侧髌旁入路相比，股内侧肌下入路并不损伤股四头肌肌腱，保留了伸膝装置的完整性，保护了髌骨血供，在理论上更加符合人体解剖生理，患者手术创伤小，术后疼痛较轻，容易进行早期功能恢复锻炼。而对60例患者的术后X线片阅读表明，60例全膝关节置换术患者术后均获得良好对位对线，患者术后功能恢复良好。这些证据表明，经股内侧肌下入路行全膝关节置换术的疗效是可以肯定的。而在术后1个月内，与传统组相比，微创组患者在直腿抬高时间、行走距离、患肢膝关节HSS评分方面的数据要明显占有优势。

综上所述，笔者认为，与内侧髌旁入路相比，经股内侧肌下入路进行全膝关节置换术更有利于患者术后早期的功能恢复，是一种可以得到肯定和推广的手术入路。