剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的超声表现

郑海荣 张胜强 高秀梅 孙艳兰

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0198-02

子宮内膜异位症是育龄妇女的常见病，一般发生于卵巢、子宫直肠陷凹、盆腔腹膜和子宫肌壁等，其他部位也可发生，但较少见。近年来由于剖宫产率逐年增多，术后并发腹壁切口子宫内膜异位症的病例也逐年增多，在妇科剖腹产手术中，约5%～15%患者发现有此病。本文回顾性分析本院自2011年3月—2014年3月以来12例剖宫产术后腹壁肿块经手术及病理诊断为子宫内膜异位症的彩色多普勒超声结果，以探讨彩色多普勒超声检查对剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的诊断价值。

1资料与方法

1.1临床资料

12例剖宫产术后腹壁肿块，术前均经彩色多普勒超声检查，手术后又均经病理诊断为子宫内膜异位症。患者年龄25～37岁，发病时间距剖宫产术1～7年。临床表现腹壁切口瘢痕处触及肿物，多有疼痛，月经期前、月经期肿物增大、胀痛明显，月经期后肿物相对缩小，胀痛减轻甚至消失。查体见腹壁切口不同部位可触及直径5～40mm的不规则肿物，多为结节状，边界不清，质韧实性，不活动，有不同程度的压痛。12例术前彩色多普勒超声检查结果均与术后病理结果一致。

1.2仪器与方法采用日立-8500型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5～12MHz。患者平卧，在腹壁切口肿物处以纵、横、斜等多切面扫查，观察记录肿物的位置、大小、形态、边缘、内部及后方回声；彩色多普勒血流显像（CDFI）观察肿物内部及周边部血流分布情况，脉冲多普勒记录血流频谱，测量峰值血流速度（Ws）和阻力指数（RI）。

2结果

2.1高频超声检查

12例患者均在腹壁切口处软组织内探及肿物，位于皮下脂肪层6例，累及腹直肌前筋膜5例，累及腹直肌1例。肿物形态不规则，边界欠清，类似浸润状，无包膜回声；肿物内部呈不均质低回声，间有1个或几个不规则较小的无回声区，或有不均匀点状或斑片状高回声；肿物后方回声轻度增强或衰减。

2.2彩色多普勒血流显像肿物内部可见散在的点状或短棒状彩流信号，短棒状血流信号脉冲多普勒频谱为低速高阻的动脉血流频谱，肿物外周组织亦可见点状或条状血流信号，条状血流信号也以低速高阻的动脉频谱为主。

2.3彩色多普勒超声随访同一肿物的大小、回声均随月经周期而改变，经前期、经期肿物增大，回声减弱，经后期肿物缩小，回声增强。

3讨论

3.1经腹壁切口子宫内膜异位症机制和临床表现子宫内膜异位症是妇科常见病，是一种自身免疫性疾病，其发生与机体的免疫系统密切相关，当机体免疫能力降低时，异位内膜可在宫腔以外的人体其他部位种植成功，如子宫肌壁、卵巢、输卵管、腹膜、腹壁等，根据出现部位不同可分为子宫内子宫内膜异位和子宫外子宫内膜异位。腹壁子宫内膜异位症属于子宫外子宫内膜异位症，其发生机制多数学者认为：可能和手术操作过程中将脱落的有活性的子宫内膜碎片通过手术器械直接种植在腹壁切口[1]，形成异位病灶，在卵巢分泌激素的影响下，发生同子宫内膜组织相同的增殖期、分泌期、剥脱性出血等周期性变化，逐渐形成局部肿块。典型的临床表现为术后1年以上，邻近手术切口处出现逐渐增大的触痛性结节或包块，伴随月经周期出现周期性胀痛症状，因而严重影响着患者的身心健康。

3.2剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症机制和超声表现（1）二维高频超声能清晰显示腹壁脂肪、肌肉、筋膜层，分辨肿块累及腹壁的层次；利用患者深呼吸时腹壁与腹腔的相对运动，判断肿块是否侵入腹腔、或与网膜粘连[2]。本组资料显示：肿块多位于腹壁切口处的皮下筋膜层（脂肪层）和腹直肌前鞘，亦有浸润腹直肌、腹直肌后鞘和大网膜者，肿块无包膜，边界多呈毛刺类似浸润状，形态不规则；肿块回声多呈中低不均质回声，间有小的暗区，或有不均匀点状或斑片状高回声，肿块后方回声略有增强或衰减。一般认为超声下肿块边缘呈毛刺浸润性特征是因为肿块周期性出血，血液刺激激发成纤维细胞增殖伴纤维化、内膜细胞粘附和临近组织结构的破坏等病理过程而形成的特征性改变。（2）彩色多普勒血流显像显示肿块内部血流信号稀少，周边部血流信号较为丰富，可呈点状、短棒状、条状、分支状。月经期肿块增大，周边部血流信号增多，血管增粗。脉冲多普勒显示血流信号以动脉频谱为主，动脉频谱呈高阻力型。一般认为主要由于异位内膜间质内存在螺旋动脉的缘故，其可随着卵巢激素的分泌出现周期性增殖、分泌和剥脱出血。（3）超声随访发现，随月经周期，肿块的大小出现周期性增大和缩小，肿块的回声出现周期性减弱和增强的特征。一般也认为是肿物在卵巢分泌激素的影响下，发生同子宫内膜组织相同周期性变化，引起大小和回声出现周期性变化的特征。因此，剖宫产后，当在临床腹壁切口处发现有周期性疼痛包块时，应密切结合病史，仔细分析二维声像图特征、血流分布、血流频谱和周期性变化的特点，诊断多不困难。

3.3根据剖宫产手术史和与月经周期相关的病史，腹壁切口内膜异位症的超声诊断并不困难。鉴别诊断彩色多普勒超声诊断剖宫产术后子宫内膜异位症必须结合临床。若不密切结合临床病史和体征，则极易误诊为其他疾病。应注意鉴别诊断，主要有以下几种。

主要有：①腹壁脓肿或炎性肉芽组织 常有感染史，局部表现为红肿热痛，彩色多普勒血流成像显示包块内未见明显血流信号。②腹壁血肿 常为术后或外伤所致，早期新鲜出血时超声表现为高回声包块，形态欠规则，周边无包膜；陈旧性血肿呈低回声，但与月经周期无关，无周期性变化，与周围组织分界清，CDFI显示内部无血流信号。③腹壁转移肿瘤 肿瘤质硬，形态不规则，肿块呈非均质低回声灶，与月经周期无关，CDFI显示肿块内有较明显血流信号，而转移性肿瘤又常常伴有其他原发部位病灶发现或恶性肿瘤手术史。④腹壁疝 腹壁内可见肠管或网膜回声，患者用力屏气时可见腹壁包块增大，经多方位扫查，可见腹壁回声连续中断（回声中断小至数毫米，大至数厘米），并见包块与腹腔内容物相连续。⑤腹壁脂肪瘤 位于腹壁脂肪层内，形态多呈扁圆形，大部分呈高回声，少数呈低回声，边缘光滑，边界清晰，高回声者内部回声常较均匀，低回声者内部回声常呈分叶状，CDFI显示包块内未见明显血流信号。

本文提示女性患者超声发现腹壁切口下肿块，结合患者剖宫产手术史及临床表现特点可对腹壁切口下子宫内膜异位症作出正确的诊断；内膜异位病灶大于1 cm者依靠药物清除已不可能[3]，因腹壁切口子宫内膜异位症肿块坚硬，纤维组织增生包裹，药物难以渗透到局部发挥作用，故腹壁切口内膜异位症的治疗主要以手术切除为主，异位内膜具有侵袭性，病程越长，病灶侵袭周围组织范围越广，甚至可能恶变，曾有文献报道切口内异恶变的病例[4—5]，因此发现腹壁内膜异位病灶在1 cm以上者，应以手术切除为主。超声检查是临床对剖宫产手术后腹壁切口子宫内膜异位症进行诊断的一种有效方法，操作简单且准确性高。

参考文献

[1]李春茹.腹壁切口子宫内膜异位症20例.中国医学创新，2009，6（21）：35-36.

[2] 李秀明.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的高频彩色多普勒声像图分析.中国超声医学杂志，2010，26（3）：281-282.

[3] 石一复.子宫内膜异位症的诊断与治疗现状[J].中华妇产科杂志，1996，31（10）：591.k

[4] Blanco RG，Parithivel VS，Shah AK，et al.Abdominal wall endometrioms[J].Am J Surg，2003， 185（3）：596—598.kk4/l，

[5] 张琴美，张春平，柯显培，腹壁切口子宫内膜异位症恶变1例[J].实用妇产科杂志，2008，24（2）：112.kk4/l，