探讨法医活体损伤鉴定中的影像学检查判定

朱建国

【摘要】目的：探讨影像学检查在法医活体损伤鉴定中的判定。方法：选取324例活体损伤患者法医鉴定资料，结合临床表现及X线片、CT、多层螺旋CT（MSCT）等影像学图像评价法医鉴定结果。结果：法医鉴定为轻微伤122例，轻伤138例，重伤57例，诈伤7例；经临床表现、病理学检查确定法医鉴定错误23例，占7.10%。错误原因为鉴定人员阅片经验不足占30.43%，影像学检查方法选择不当占43.48%，影像学检查体位不当占26.09%。结论：影像学检查因左右法医鉴定结果、检查方法选择不当及扫描或检查体位错误等制约法医鉴定正确性，鉴定人员应增强阅片经验，根据损伤特点合理选择影像学检查方法及扫描体位，提高法医鉴定准确性。

【关键词】法医鉴定；活体损伤；影像学检查；判定

因检查资料具有客观真实、图像可重复再现及可永久保存等特点，线片、CT、MRI等影像学检查，在临床诊断中广泛适用，并成为法医活体损伤鉴定的客观、法定证据。由于多方面的因素影响，影像学检查在在活体损伤法医鉴定中会出现判定困难等现象，进而是鉴定结果存在偏差或错误。本文结合324例活体损伤者的法医鉴定实践，分析影像学检查在鉴定工作中判定困难的原因，并提出相应的对策。

1、资料与方法

1.1一般资料：选取324例均为自2011年5月——2012年5月进行活体损伤法医鉴定的患者，其中男209例，115例；年龄7-82岁，平均（29.5±12.3）岁。影像学检查确诊胸腰椎骨折18例，眼眶骨折38例，颅脑损伤46例，寰枢椎损伤52例，肋骨骨折72例，四肢骨折98例；致伤原因：车祸143例，拳脚打击伤76例，钝器伤59例，锐器伤42例，高空坠落伤4例。

1.2检查方法：采用西门子Somatom双排4层螺旋CT扫描仪进行薄层扫描，参数为120-150kV，150-250mAs；螺距5.5mm，层厚1-3mm，重建间隔0.5-1mm，重建函数FC30。患者根据损伤性质、部位取扫描体位，将扫描数据传输至DELL工作站，采用Vitrea2.0计算机软件进行表面遮盖成像（SSD），并进行透明化X线模拟投影（see-through）及多平面重建（MPR）辅助诊断。对CT、X线片诊断图像经由两位经验丰富的检验师采用双盲法进行评估、诊断，必要的进行MSCT检查。

2、结果

对324例患者诊断结果均有2位以上资深法医对影像学图像分析后作出最终鉴定结果。

法医鉴定为轻微伤122例，轻伤138例，重伤57例，诈伤7例；经临床表现、病理学检查及资深检验室阅片确定法医鉴定错误23例，占7.10%。错误原因为鉴定人员阅片经验不足占30.43%，影像学检查方法选择不当占43.48%，影像学检查体位不当占26.09%。

3、讨论

虽然影像学检查方法对活体损伤诊断的特异性、敏感性及准确性都很高，但由于法医知识局限、检查方法、扫描方式等因素的影响，使得法医鉴定难以得出确切结果，给法医鉴定工作带来严重困扰。结合324例患者的影像学检查及法医鉴定，影像学检查在法医鉴定中判定困难的原因及对策主要包括以下几个方面。

3.1、影像学检查方法选择不当。影像學检查结果被视为决定性的客观依据来对损伤程度进行判定，但不同的医学影像学检查方法对疾病诊断的特异性和敏感性是不同。如有的法医工作者认为CT检查诊断扫描时间短，空间、密度分辨率高，显像清晰、无结构重叠等优点，过于依赖CT检查，忽视了其它影像学检查方法。本研究中1例男性，29岁，因撞击致肋骨不完全性骨折，使用CT扫描时错报成相邻的肋骨骨折。原因是CT扫描方式是层层扫描，与肋骨走行间夹角很小，使得各个扫描平面较为相似，在判定时容易引起错误，此情况应结合胸部平片扫描进行检查和鉴别。X线检查则对裂纹骨折等骨折损伤不明显的骨折类型容易产生漏诊。

对此法医在实际鉴定过程当中，要扬长避短、综合应用利用各种影像学方法相互补充、相互应证，不可过分盲目相信一种影像学检查，才能为提高诊断鉴别提供可靠依据。

3.2、法医阅片知识及经验不足。由于法医学鉴定工作者的工作性质决定了其并非像临床医师一样全天候地接触伤者，对于诊断知识的了解、影像学阅片的经验等均有均有一定的不足。如在判定骨折迟延愈合与不愈合的区别、鉴定骨骺未闭与撕脱骨质、穿皮质血管沟与裂纹骨折时均存在一定偏差或错误，此类情况对于临床治疗上意义相差不大，但对于法医学伤害案件对于伤害程度的判定下具有重要意义。本研究中1例男性，44岁，因钝器打击致小腿行动困难，后经CT检查被鉴定为穿皮质血管沟，无骨折情况，过后伤者腿部功能迟迟无法恢复，后经临床医师复检确诊为裂纹骨折。此为法医工作者因影像诊断知识有限，阅片经验不足所致的错误鉴定。

对此法医应加强专业业务能力的学习，提高自身医学影像诊断鉴定的知识水平，多参与阅片工作，熟悉阅片技巧，丰富阅片经验。在遇到疑难复杂或重要案例时，应请高水平的医学影像诊断专业医师共同参与损伤鉴别工作，根据影响资料做出更为客观、准确的影像诊断结论，为鉴定提供更权威、真实、准确全面的依据，确保鉴定结论的准确。

3.3、选择适宜的体位及扫描方式检查。不同影像学检查方法所获取的图像特点不同，其实对于同一损伤利用一种检查方法，选择不同的体位、扫描方式得出的图像也有很大区别。若是伤者自行提供的影像资料，有可能受到当时诊断医师的思路、医治条件或伤者个人意愿等因素情况影响，不一定为准确鉴定的最适宜资料，且在检查当中特殊部位的损伤使用常规检查体位和扫描方式不一定能清晰显示伤情情况。如CT检查具有多种扫描方式，对不同的区域或器官进行检查时应选择指定的扫描方式，否则将不利于病灶全面和准确的显示。本研究中1例女性，43岁，因家暴致眼眶内及眼眶上壁骨折，在行CT扫描时如只使用横断面扫描方式则不利于眼眶上壁骨折的显示，在施加冠状面扫描后可全方位观察到患者伤情，为准确鉴定带来了可靠的影像论据。若没有CT检查横断面和冠状面扫描两种方式的联合使用，对此伤者就可能发生眼眶壁骨折的偏差或漏诊[5]。又如在寰枢椎外侧关节微突、关节囊松弛，在旋转活动幅度较大时，关节会产生有轻微滑动而发生齿突偏移，齿突出现偏侧生长，在摄片时体位的变化均可使寰齿间隙有所不同。

法医工作者要充分了解各种检查方式及不同体位对成像结果的影响，必要时与专业的临床影像医师共同探讨，研究出最适宜的检查体位及扫描方式，为法医学活休损伤的鉴定工作提供更加可靠的影像学资料。

参考文献

[1]徐晓明，郑传斐，刘兴本，等.螺旋CT重建在寰枢椎损伤法医鉴定中的应用[J].法医学杂志，2010，25（1）：40-42.

[2]李善杰，崔俊瑞，许伟，等.高分辨率64层螺旋CT在鼻骨骨折法医鉴定中的应用价值[J].实用医学影像杂志，2011，12（6）：374-376.

[3]姜月华，陈川.当前法医鉴定中存在的问题及解决对策[J].法制与社会，2011，6（26）：86-87.

[4]黎宇飞.齿状突游离小骨的影像学诊断及法医学鉴定分析[J].中国人民公安大学学报（自然科学版），2011，16（1）：6-8.

[5]王枫，吴兰萍，和凤领，等.CT多平面重组在眼眶骨折法医鉴定中的价值[J].CT理论与应用研究，2013，22（3）：537-543.