多层CT脑灌注成像联合血管成像评价颈动脉狭窄性短暂性脑缺血发作

郑彩端 郑书刚

摘要：目的探讨多层CT脑灌注成像联合血管成像评价颈动脉狭窄性短暂性脑缺血发作（TIA）的临床价值。方法 选择颈动脉狭窄TIA患者48例，均行CT平扫、血管成像（CTA）及灌注成像（CTP）扫描，获得相关图像进行评价。结果对照组26例CT平扫、行CTP均无异常。观察组36例未发现异常，12例显示腔隙性脑梗死。共40例灌注异常的TIA患者患侧脑血流量（CBF）明显低于健侧（P<0.05），患侧峰值时间（TTP）及平均通过时间（MTT）较健侧明显延迟（P<0.05）。观察组共有42例发生颈动脉狭窄或闭塞，88处血管斑块形成，随访10例发生脑梗死。结论早期联合使用CT各项技术可及时准确地发现颈动脉的病变情况，获得脑组织灌注等方面的信息，及时采取针对性预防或治疗措施，以防止卒中的发生风险。

关键词：短暂性脑缺血发作;CT脑灌注成像;颈动脉狭窄;预防治疗

中图分类号：R743R815文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.044

文章編号：16721349（2015）01011003

颈动脉狭窄或闭塞可致脑局部组织灌注减少而引起短暂性脑缺血发作（TIA）[1]。近年来，随着动脉粥样硬化发病率的升高，颈内动脉狭窄或闭塞所致的短暂性脑缺血发作病例呈逐年增加趋势，TIA是发生前循环卒中的征兆，应及时给予诊断、治疗以降低大卒中的发生风险，多层CT脑灌注成像可及时发现颈内动脉狭窄或闭塞的存在，了解该狭窄动脉供应的脑组织血流动力学变化，进而预测卒中的发生，同时给予治疗而减少或避免卒中的发生。

1资料与方法

1.1临床资料选择2010年1月—2012年12月于我院就诊的颈动脉狭窄小卒中或TIA患者48例，男33例，女15例;年龄42岁～73岁（54.6岁±5.7岁）。临床表现为头痛头晕、一过性单侧感觉障碍或肢体无力、轻度语言障碍等。所有患者均行CT平扫、颈部血管成像（CTA）及灌注成像（CTP）扫描，28例经数字减影血管造影（DSA）确认。上述病例均纳入观察组。另选同期与观察组年龄段相符的无TIA史，行颅脑CT平扫正常的志愿者26名作为对照组。

1.2脑CTP采用Philips 16层螺旋CT机，扫描参数：120 kV，175 mA，层厚5 mm，选取基底节层面上下2 cm进行CTP。使用双筒高压注射器经肘前静脉团注50 mL对比剂及生理盐水，流率5 mL/s，注射完毕延迟5 s后进行灌注扫描，间隔时间1 s，扫描时间40 s。将所得数据传至工作站，利用Siemens灌注软件获得图像，获得感兴趣区（region ofinterest，ROI）及对

称区域的脑血容量（cerebral blood volume，CBV），脑

血流量（cerebral blood flow，CBF），峰值时间（timeto peak，TTP）及平均通过时间（mean transit time，MTT）

参数，对图像进行定量分析。

1.3颈动脉CTA采用双筒高压注射器经肘静脉团注对比剂60 mL～80 mL及生理盐水40 mL，注射流率4.0 mL/s。扫描范围从主动脉弓至颅顶。监测主动脉弓平面对比剂浓度，当达100 HU时触发扫描。将获得数据传输至工作站进行重建，包括最大密度投影（maximum intersity projection，MIP）、多平面重组（muhiplanarreformation，MPR）、容积再现（volume rendering，VR）。

1.4图像分析与评价由两名高年资的影像诊断医生分析颈动脉颅内外段、椎动脉及其分支血管。颈动脉狭窄严重度标准参照病变远端正常颈内动脉直径，轻度、中度、重度狭窄及完全闭塞分别为正常颈内动脉直径的0～29%、30%～69%、70%～99%及100%[2]。根据CT值对血管壁斑块进行分析，血栓CT值约为20 HU，密度均匀;脂质斑块为（40～50） HU;纤维斑块为（51～120）HU;钙化斑块为>120 HU。

1.5统计学处理计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05为有统计学意义。采用SPSS17.0统计软件处理。

2结果

2.1CT及CTP表现对照组26例CT平扫均无异常，行CTP显示左右对称，大脑大中动脉供血区灌注参数见表1。观察组48例TIA患者行CT平扫，有36例未发现异常，12例显示腔隙性脑梗死。CT平扫无异常的36例患者行CTP，28例发现与临床症状相对应的灌注异常区，TTP较健侧延迟，延迟差值为3 s～15.8 s，而CBF图均未发现明显差别，另8例未发现异常灌注区;余下12例中有7例伴CBV升高，3例伴CBF下降，2例CBV及CBF下降。共40例灌注异常的TIA患者患侧CBF明显低于健侧（P<0.05），患侧TTP及MTT较健侧明显延迟（P<0.05）。详见表2。

2.2CTA表现观察组48例TIA患者行CTA检查，共有42例发生颈动脉狭窄或闭塞（15例轻度，13例中度，10例重度，4例完全闭塞）;24例为1处颈动脉狭窄，多位于颈内动脉起始处及颈动脉分叉处，18例为≥2处颈动脉狭窄。88处血管斑块形成，多位于颈内动脉起始部或颈动脉分叉处，其中脂质斑块12处，纤维斑块18处，钙化24处，混合斑块34处。

2.3随访48例TIA患者均未经治疗，45例获得随访，1例左侧颈动脉中度狭窄且脑灌注异常的患者于1周内发生大面积脑梗死，9例患者于（3～6）个月内发生TIA并出现新梗死灶，其中1例无灌注异常但存在软斑块，8例曾有灌注异常。

3讨论

TIA是缺血性脑卒中重要的危险因素之一，其中1/3的患者可在数年之内出现完全性脑梗死[2]，而4%～8%的完全性脑卒中患者发生于TIA之后[3]。国内外许多研究表明，颈内动脉狭窄或闭塞是大面积脑梗死的重要原因。因此，及时发现颈内动脉狭窄或闭塞等对脑卒中的预防有着重要意义。但由于部分伴有中、重度颈动脉狭窄的TIA患者症状较轻而忽略了检查、诊断和治疗，从而导致脑卒中的发生。

传统的头颈动脉检查以DSA为金标准。但DSA为有创的检查方法，其引起血管痉挛、皮下出血、斑块脱落等并发症的可能性为2%～4%[4];不能观察血管壁的情况;临床症状轻的患者往往不愿接受检查等原因降低了颈动脉病变的早期发现率。

许多研究表明，CTA对颈动脉狭窄诊断具有较高的可靠性，CTA对颈动脉重度狭窄或闭塞的敏感性为95%，特异性为98%，对中度狭窄敏感性为95%，特异性为88%。CTA可显示颈动脉管壁的斑块，且可根据斑块的CT值判断其性质，从而将软斑块与硬斑块区分开。这有利于临床制订治疗方案减少斑块脱落引起栓塞的风险。CTA图像有多种成像方式，可为诊断血管病变提供多方面信息。MPR可显示血管壁有无斑块及斑块位置、形态、性质、密度等情况;VR可显示血管走向、狭窄表现;血管探针技术可获得颈动脉的二维图像有利于分析，可通过拖动鼠标逐层观察目标血管横断面和准确测量狭窄段的内径。CTA所获得的CT值可判断斑块是否易脱落，易脱落的斑块极易引起血栓形成而進一步造成更严重的病变。本组中1例并无灌注异常，但存在软斑块，仍在（3～6）个月内发生了新的脑梗死。

CTP是一种功能成像，可反映脑组织的灌注情况。早期应用于急性脑缺血中，可及时发现脑梗死、确定梗死范围及评估预后，近年来逐渐应用于各种慢性心脑血管病变的研究中。有研究报道，CTP可敏感地显示颈动脉狭窄引起的血流动力学改变。鉴于不同设备、不同条件下测量的灌注参数的绝对值有差异，通常选择两侧脑灌注参数的相对比值作为评价指标，如此可避免在两侧颈动脉狭窄时，出现两侧脑组织灌注降低程度相同或接近而导致低估灌注异常发生率的情况。本研究采用健康人群的灌注参数范围作为评价标准。据研究，颈动脉重度狭窄或闭塞往往会引起脑组织灌注的改变，其机制为灌注压下降程度已损伤了脑组织的代偿能力，使血流量迅速下降，最终导致动力性梗死的发生。若在脑组织代偿能力受损之前及时发现灌注异常，并给予干预，增加灌注压，避免CBF进一步下降，防治梗死的发生[5]。TTP是反应灌注异常的敏感指标。Ci等[6]研究指出，TTP较对侧延迟4 s则表明血流动力学已受到影响。本研究观察组患者行CTP发现灌注异常者占83.3%（40/48），且大多数为TTP延迟和CBV增加，这可能是初期灌注压改变引起脑组织代偿性扩张小动脉而维持血流量所致。但灌注压持续下降至一定程度，使脑组织代偿能力受损时，即可导致动力性梗死。随访发生卒中或TIA的9例患者中有8例曾有灌注异常，提示一旦发现任何一个灌注参数异常即表明脑血流动力学已受到影响，应高度警惕。

本研究发现，有2例重度颈动脉狭窄伴有钙化斑块的患者12个月内仅表现为TIA反复发作，表明脑血管代偿良好的患者即使存在重度颈动脉狭窄，其脑血流动力学改变也未必受到明显的影响，临床症状也较轻，但年卒中发生率高达13%。而脑血管代偿能力较差的患者，即使是程度较轻，脑血流动力学也会受严重影响，从而增加了卒中的发生风险。因此脑灌注状态一定程度上反映了脑血管代偿状态。

颈动脉狭窄或闭塞是导致脑组织血液低灌注而引发TIA的重要原因。早期联合使用CT各项技术可及时准确地发现颈动脉的病变情况及获得脑组织灌注等方面的信息，从而及时采取针对性预防或治疗措施，以防止卒中的发生风险。

参考文献：

[1]Tae SP，Beom JC，Tae HL，et al.Urgent recanalization with stenting for severe intracranial atherosclerosis after transient ischemic attack or minor stroke[J].J Korean Neurosurg Soc，2011，50（4）：322–326.

[2]Kumar R，Seemant C.Stroke preventionsurgical and interventional approaches to carotid stenosis[J].Neurotherapeutics，2011，8（3）：503–514.

[3]李韧，赵桂梅，崔丽颖.短暂性脑缺血发作的危险因素及全脑血管造影对预后评估的价值[J].中国全科医学，2010，13（14）：14991501.

[4]高社荣，安志卫，孙红刚 .数字减影全脑血管造影在脑血管疾病中的应用分析[J].

中国综合临床，2010，26（8）：792794.

[5]Frster A，Gass A，Kern  R， et al.Brain imaging in patients with transient ischemic attack：A comparison of computed tomography and magnetic resonance imaging[J].Eur Neurol，2012，67（3）：136–141.

[6]Ci H，Ming G，Rui J，et al.Noninvasive assessment of the carotid and cerebrovascular atherosclerotic plaques by multidetector CT in type2 diabetes mellitus patients with transient ischemic attack or stroke[J].Diabetol Metab Syndr，2013，12（5）：913.

（收稿日期：20140429）

（本文编辑王雅洁）