7例部分冠状静脉旁路移植术的临床应用

聂良明 王晓明 钱文伟 许林海

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.012

作者单位：310014 杭州，浙江省人民医院心胸外科（聂良明、钱文伟、许林海）;南京明基医院心胸外科（王晓明）

通信作者：聂良明，Email：norway2256@sina.com

随着冠状动脉旁路移植（CABG）术的广泛开展和普及，冠脉外科技术有了很大的提高，与此同时由于冠状动脉介入治疗技术的不断提高和冠脉支架的改进，使更多患者接受了冠脉介入治疗，而需要外科治疗的冠心病患者趋于病情重、血管条件差等情况。特别对于晚期冠状动脉弥漫性病变尤其是合并有糖尿病的患者，患者靶血管条件普遍较差，冠状动脉远端直径明显变细，血管内膜不光滑，流出阻力高，冠脉搭桥术后极易再堵塞并因此造成围术期心肌梗死，病死率高。对于此类患者笔者采用冠状静脉动脉化方法，即在行CABG的同时选择部分冠状静脉行冠状静脉旁路移植（coronary venous bypass grafts，CVBG）术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

浙江省人民医院自2003年3月至2011年8月完成169例冠状动脉旁路移植术，其中7例患者右冠远端闭塞或发育不良，男性5例，女性2例，年龄最小61岁，最大77岁，平均68.3岁;7例均合并高血压病，4例合并糖尿病;心功能2级4例，心功能3级1例;均无心梗病史;冠状动脉造影显示均为三支病变，右冠远端细小。

1.2 方法

7例患者均采用非体外循环下CABG术，常规正中开胸，取左乳内动脉（LIMA）和一侧大隐静脉，1 mg/kg肝素化，探查冠脉病变，发现右冠状动脉系统血管极其细小、弥漫受累或远端闭塞。采用Medtronic心脏固定器，先以7-0或8-0 prolene线将LIMA端侧吻合于左前降支（LAD）狭窄远端，然后行大隐静脉序贯搭桥术，以6-0 prolene线将大隐静脉桥近端吻合于升主动脉根部，继而以7-0 prolene线行左冠系统动脉侧侧吻合（多吻合于对角支和/或钝缘支上）。因右冠脉系统无适合搭桥的血管，所以将桥的最终端侧吻合口吻合在心中静脉上。首先，用4-0 prolene线缝扎心中静脉近心端使其无法按正常路径回流到冠状静脉窦，然后用7-0 prolene线将静脉序贯桥的远端与中心静脉远心端行端侧吻合，这样动脉血流沿着冠状静脉逆行向心肌供血，造成静脉动脉化，从而通过心肌中的毛细血管，心肌窦及动静脉交通支达到营养心肌的作用。术中应注意控制血压不要过高，以免在短时间内造成静脉和心肌细胞灌注损伤，吻合完成后注意观察心中静脉缝扎两侧的颜色，可以判断缝扎是否确切。心中静脉的直径会影响血流量，对于直径过大的心中静脉应考虑行环缩术以限制流量，在流量计监测下，以7号丝线环扎静脉桥。

2 结果

7例手术均顺利完成，患者恢复良好，术后14～20 d痊愈出院。出院时心肌酶指标及心电图结果满意，无心绞痛症状发作及心力衰竭表现。术后3～6個月内复查患者的心电图提示无明显不良改变。

3 讨论

目前冠状动脉旁路移植术多采用动脉桥和静脉桥合用，其标准术式为：左乳内动脉-左前降支，升主动脉通过静脉桥序贯吻合至左冠脉系统的对角支（D），钝缘支（OM）及右冠系统的后降支（PDA）。序贯吻合的优点在于可以节省血管桥的数量，从而减轻患者的损伤。后降支多作为静脉桥序贯吻合的终端吻合口，如果血管太细，吻合后则可能由于血管桥流出阻力高造成吻合口血栓形成，一旦形成血栓常会影响其他侧吻合口，极易形成围术期心肌梗死，危及患者生命。而不吻合右冠系统血管导致的后果是供血改善不彻底，患者会出现相应问题，影响外科治疗效果。在无法找到理想的冠状动脉流出道时，心中静脉是一个合适的选择。心中静脉是冠状静脉的主要属支之一，起自心尖之前，在心膈面位于后降支的浅面，沿后纵沟上行，多在房室交界附近注入冠状窦，终止处管径平均3 mm。从病理学角度来看，粥样硬化病变主要由血脂代谢紊乱造成，广泛影响人体的动脉系统，但其并不影响静脉系统[1]。而静脉相对于病变动脉，其血管管腔内壁光滑、管径粗大，可以保证充足的血流量和极低的血流阻力。

CVBG即部分冠状静脉动脉化，解决了冠状动脉弥漫性病变，靶血管条件普遍较差患者的冠脉搭桥手术，使主动脉的动脉血经心中静脉逆行灌注入心肌，可通过毛细血管、心肌窦及动静脉交通支营养心肌。这一术式国外尚未见报道，国内由北京安贞医院顾承雄首先开展，刘锐等[2]报道20例，死亡1例，其余近期随访均疗效良好。笔者完成的7例患者也都取得了良好的治疗效果，对于搭桥术后心肌灌注情况的检测，由于受本院条件所限无法完成;随访结果中因患者原因，不愿接受冠脉造影检查，也无法了解静脉桥通畅情况，所以本组病例结果只能通过心电图、心肌酶以及自觉症状等一般临床资料表达，对于冠状静脉旁路移植后的详细资料还需在以后的工作中进一步完善和补充。但该手术尚处于探索阶段，还有很多问题需要在进一步实践中摸索。如过高的流量可能会造成窃血，也可能会造成心肌肿胀，进而导致心肌细胞的破坏，形成灌注损伤。另外，低压环境的静脉系统在压力环境突然改变后，是否会造成组织结构的损伤和改变等。韩珂[3]等用犬做动物实验，在行主动脉-大隐静脉-左冠状静脉前降支旁路移植后，结扎左冠状动脉前降支及左冠状静脉前降支入心端。然后采用非放射性彩色微球法，测定心肌各层血流量，并取移植血管及心肌组织行病理组织学检查。证实CVBG术后心肌各层均有良好的血供。

但是，这一术式能否最终成为一种可靠而有效的血运重建术式，其长期效果以及动脉化的冠状静脉是否会再狭窄，还有待大量的实验研究和大样本的临床观察。

参考文献

[1]Oesterle SN， Reifart N， Hauptmann E， et al. Percutaneous in situ coronary venous arterialization： report of the first human catheter-based coronary artery bypass[J]. Circulation， 2001， 103 （21）： 2539-2543.

[2]刘锐，顾承雄，韦华，等. 部分冠状静脉动脉化在不停跳冠脉搭桥术中的应用[J]. 中华胸心血管外科杂志，2004，20（4）：247.

[3]韩珂，肖诗亮，杨辰垣，等. 选择性冠状静脉旁路移植对心肌供血的影响[J]. 中华胸心血管外科杂志，2004，20（1）：26.

[4]谷天祥，王春，王忠武，等. 冠状静脉原位动脉化旁路移植术应用解剖学基础及临床疗效近期观察[J]. 中华医学杂志，2007，87（11）：725-728.

（收稿日期：2014-09-13）

（本文编辑：沈惠云）

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