结肠镜下高频电及氩束凝联合治疗332例大肠息肉疗效分析

马瑞卿 刘松豪

【摘  要】目的：总结探讨结肠镜下利用高频电及氩束凝联合治疗大肠息肉的效果及体会。方法：门诊及住院大肠息肉332例，共计500余枚息肉。采用结肠镜下高频电凝、高频圈套、氩束凝等联合治疗方法。结果：本组332例患者只有1例乙肝患者术后迟发性大便潜血阳性，其余均未发生出血及穿孔并发症。讨论：结肠镜下高频电+氩束凝联合治疗大肠息肉经济、安全、疗效好、并发症少。

【关键词】结肠镜;高频电;氩束凝;大肠息肉

大肠息肉是一种常见病、多发病，任何年龄都可发病。其主要临床表现为便血，腹痛、腹泻及大便习惯改变，部分息肉如不及时处理可发生恶变，被视为癌前病变。我院2002年至2012年自开展结肠镜检查及结肠镜下治疗后共检出大肠息肉332例。由原来单纯的高频电切及电凝逐渐改为与氩气电凝联合治疗。根据其息肉的大小、形态不同选择合适的联合及辅助方法。其治疗效果满意、治愈率高、并发症极少，现总结报道如下：

1  临床资料

2002年至今共检出大肠息肉332例，共500余枚。其中：男208例（62.7%），女124例（37.3%），年龄18—84岁平均46.2岁。临床表现为血便及粘液便140例（42.2%）、腹痛、腹泻112例（33.7%），大便习惯及形状改变72例（21.7%），大肠癌术后复查发现息肉8例（2.4%），332例息肉患者中单发者198例（56.6%），多发性息肉144例（43.4%），332例500余枚息肉中直径<0.5cm200枚（40%），0.6—2.Ocm210枚（42%），2.0—3.0cm56枚（11.2%），>3 cm34枚（6.8%），分布于直肠160枚（32%），乙状结肠105枚（21%），降结肠98枚（18.6%），横结肠85枚（17%），升结肠52（10.4%），回盲部50 枚（10%）。息肉多呈圆型、半圆型、乳头型或分叶状。息肉粘膜表面光滑或颗粒状，部分息肉表面有糜烂或出血。其中有蒂160枚（32%），亚蒂180枚（36%），无蒂260枚（32%），病理为腺瘤型180例（54.2%），炎症型116例（34.9%），增生型32例（9.6%），癌变4例（1.2%）送外科手术。

2  仪器设备

富士EG-201FP电子结肠镜：奥林巴斯cv-260电子结肠镜;上海威尔逊UES-30高频电灼器;山东玉华YHA300氩气高频电凝器及其他圈套器、网篮、注射器、异物爪等辅助器材，1：1000肾上腺素溶液。

3  操作方法

按常规的结肠镜检查进行肠道准备，术前查血常规及出凝血时间、测量血压、心电图检查。确定无禁忌症者方可进行诊疗。对己做过结肠镜检查发现的息肉必须进行病理分析，确诊为非恶性肿瘤者方可进行治疗。治疗前先观察息肉的大小及形态，如果是有蒂或者亚蒂的小息肉可直接一次性用高频电圈套器切除，而对个别有蒂或亚蒂的大息肉，因其体积大，很难一次性圈套切除者可先从息肉的顶部或侧部分块切除，逐渐将息肉的蒂部显露出来，然后再做彻底的切除。摘除息肉后，对息肉的蒂部行氩束凝喷射烧灼，使其泛白、泛黄，甚至出现黝黑样变为止。对于少于0.5cm的无蒂小息肉，可用高频电热活检钳直接咬除，或用氩束凝电极头直接喷射灼除。对无蒂甚至与肠壁分界不清的巨大扁平息肉，无法用常规方法直接圈套也可用氩束凝直接喷射灼除，也可根据其形态及部位先用注射针在息肉基底部粘膜下注射肾上腺素液2—4点，每点注射0.5—1 ml，使局部粘膜发白并肿胀隆起，然后用圈套器套住肿胀部位将息肉切除，再用氩束凝处理其基底部残留病变组织。注意：高频电切的指数是2.5—3.5范围内，在圈套器切除时要电切、电凝交替应用，氩束凝流量在2.0—2.5之间，其电极头距病变粘膜0.3—0.5cm，以1—3秒/次的时间施以氩束凝治疗，烧灼时以息肉变黑变白为止。如有出血可再点灼数次，观察无出血时方可停止治疗。多发性息肉分次由高位到低位烧灼。术后给予流质饮食、止血、抗炎、补液观察2—3天，如无异常表现才可嘱病人出院。

4  结果

198例单发息肉一次性切除占100%，144例多发息肉中6枚以下息肉一次性切除108例（占88%），7枚以上息肉者根据情况，如有较大息肉可分2次切除（12%），治疗过程中，除有1例乙肝患者出现迟发性大便潜血阳性，其余无出血及穿孔并发症发生。所有经过治疗的患者在术后2—3月及半年后复查，小数可见手术部位色泽较周围正常粘膜变白外，其它基本正常，病变部位难以找到。其中18例患者在术后6个月—1年后出现腹痛、腹泻，复查肠镜再次发现息肉可再次治疗。

5.讨论

5.1大肠息肉是指起源于粘膜上皮并向强内隆起的的病变组织，可发生在直肠、结肠的任何部位，是肠道常见的良性肿瘤。而腺瘤性息肉与大肠癌关系密切，曾有资料报道^【1】以为70%腺瘤性息肉在增生过程中癌变的机会增大。Morson^【2】则认为：约有半数以上的结肠癌是由腺瘤性息肉演变而来的。二本组的腺瘤性息肉的发病率最高，以180例（54.2%）。因此为预防息肉恶变，最好的办法是及时发现，及时切除。以往﹥2cm的腺瘤性息肉都是通过外科手术治疗的。因为有资料报道﹥2cm的腺瘤性息肉，其恶变率为27.8-58%、﹥4cm的腺瘤性息肉几乎100%癌变^【3】.所以，传统观念认为只有手术治疗才安全、有限。而手术创伤大、恢复慢，又可引起多種并发症。有的患者由于自身的体质差，又不适合外科手术治疗。自开展消化内镜下的治疗以来，大肠息肉的内镜治疗越来越受到临床治疗的青睐，成为首选的治疗方法。我院通过10余年的临床经验认为，随着内镜技术的不断提高和发展，大部分大肠息肉只要病理证实无癌变，完全可以通过结肠镜来替代外科手术治疗。这不仅免除了外科手术的治疗风险及并发症，也简化了息肉手术的过程，减少了患者因外科手术的痛苦和经济负担。

5.2治疗体会：在治疗过程中，可根据息肉的大小及性质选择合适的功率与氩气流量。手术前要清理干净病灶周围的粘液和血痂，以清晰的视野进行手术。根据病变的部位调节好镜身的深度与角度，交换患者的体位，取得最佳手术方位。对广基小息肉氩束凝治疗时电极头要对准病灶，部位要准确，点射速度要快，尽量不要伤及周围的正常粘膜而扩大损伤部位。氩束凝的电极头距病变粘膜的距离为0.3～0.5CM为宜。使用圈套器时不要圈套过深，以免造成穿孔。对大息肉的根基处理要干净彻底，以免引起复发。也不能过深烧灼，以免引起过度治疗造成溃疡及穿孔。肠道的术前准备要干净彻底，有便秘者可提前2-3天服用缓泻药，不可用甘露醇清洁肠道，以免手术中引起爆炸^【4】。术后视病人的情况及息肉的大小嘱病人流质饮食3-5天，给予补液、止血、抗炎等治疗。如有腹痛及腹胀及时排查穿孔等并发症，必要时请外科会诊。

5.3目前内镜下的大肠息肉治疗手段有多种，包括传统的注射疗法（无水乙醇、硬化剂）、套扎法、微波治疗法、激光治疗法、高频电凝法、射频疗法、氩束凝疗法等。我院自结肠镜下息肉切除主要使用高频电及氩束凝两种方法配合治疗，在治疗大肠息肉过程中使用高频电的比例比较高，尤其是带蒂的息肉使用高频电圈套器套切干净，简便。而<0.5CM的小息肉可直接用高频电热活检钳进行夹除。但高频电是直接与粘膜接触，治疗过程中可发生粘连，须经常拔出进行擦洗，而延误治疗时间，而且在结束治疗时，粘连的组织可随高频电极头的脱离引起局部出血。国内文献曾报道有11-16%^【5】。而氩束凝治疗时其电极头是不接触组织的，就不会引起电极头粘连现象，也就不会引发创口出血。尤其对于直径>2CM的有蒂息肉，在圈套器摘除后再用氩束凝处理其息肉的粗大蒂基就不会有出血的并发症了。

另外，对于较大的广基无蒂息肉，不适宜圈套者可直接使用氩束凝有效治疗，这是高频电无法代替的。氩束凝可迅速止血，不粘连，且速度也较高频电快，但比起高频电来也有缺点。许多患者反映手术后可出现局部疼痛及胀气等。本组患者中无严重的出血基穿孔等并发症。针对肠道的大息肉及难切性息肉，探讨其安全有效的治疗手段是许多消化内镜工作者一直讨论的热题。我院通过10余年的内镜治疗经验，认为，高频电与氩束凝配合治疗，可以取长补短，是治疗大肠息肉安全、有效、经济的治疗方法，值得推广。

参考文献：

[1]吴惠生，聂玉强，瘤腺性息肉的癌变及治疗，中华消化内镜杂志，1991，14：5-7

[2]鲁臣溪，何丽芳，消化道息肉诊断与治疗，安徽科学技术出版社，1994：27

[3]吴志刚，吴子光，金华文武，等.大肠良恶性息肉的临床特征及内镜病理形态与特点.中华消化内镜杂志，1999，16：141-143

[4]肅树东，许国铭，莫剑忠，结肠镜检查及息肉摘除术.中华胃肠病学，2008：64

[5]项平，徐富星，尼龙圈套扎防治大肠息肉摘除时的出血，中华消化镜杂志，1998，15：234-235