新生儿窒息复苏技术现状与进展

2015-10-21赵玉瑛

中国医学人文杂志 2015年3期

赵玉瑛

【摘要】近几年来，新生儿窒息是导致世界新生儿死亡、智力障碍的重要原因。为了降低我国新生儿窒息伤残率及死亡率，自上世纪九十年代，开始实施新生儿窒息复苏项目计划，并开展较多新的复苏技术。本文则对新生儿窒息复苏技术现状及进展给予综述。

【关键词】新生儿;窒息复苏技术;现状;进展

根据世界卫生组织2013年的统计数据表明：每一年约有450万的新生儿死亡，其中约有100万的新生儿死于窒息，预占所有婴儿死亡的1/4^[1]。根据我国伤残调查结果显示，在五类残疾儿童中，智力残疾约占53.12%，造成智力残疾的主要原因是产时窒息，其次为宫内窘迫等。由此可看出，加强新生儿窒息复苏技术的研究具有重要意义。

1、新生儿窒息复苏流程图

新生儿窒息复苏流程如下图1所示，流程图描述了新生儿复苏程序的所有环节，其重点是正压人工呼吸，增添了快速评估环节。当新生儿出生后，立即采用几秒钟的时间对新生儿是否足月、羊水是否清亮、肌张力是否好、是否有哭声或呼吸给予评估。若以上四项任何一项不符合正常标准，则需要给予复苏。同时，新生儿窒息复苏流程图重点强调“序”^[2]，并采用箭头清晰的表达了新生儿复苏的正确顺序：即先A（开放气道）;后B（建立呼吸）;再C（支持循环）;最后D（药物）。在新生儿窒息复苏流程图中，做出的评价和决策主要基于呼吸、心率、肤色这三个体征，新生儿出生后如呼吸、心率正常，但是有中心性紫绀，则常压给氧;当新生儿出现呼吸暂停或喘息样呼吸;心率小于每分钟100次;持续的中心性紫绀，则需进行正压人工呼吸，正压人工呼吸30秒，心率小于每分钟60次，增加胸外按压;当正压人工呼吸加胸外按压30秒，心率仍小于每分钟60次^[3]，则增加使用肾上腺素。但由于在临床中，医师一见到新生儿情况不好，不开放气道，不实施正压人工呼吸使新生儿的肺部通气，而是慌忙给予胸外按压，甚至给予药物治疗，这种复苏程序是错误的，不仅不能够使新生儿复苏，而且还有可能加重窒息度。国外已有学者提出^[4]：若新生儿不做气管插管，则不需要进行心脏按压;若没有进行心脏按压，则不需要给予药物。

图1 新生儿窒息复苏流程图（^*在这些步骤中可考虑使用气管插管）

2、新生儿窒息复苏技术新进展

2.1复苏步骤

首先，做好保温，特别是早产儿的保温。由于早产儿是不满正常孕周而提前出生的新生儿，亟需做好保温措施^[5-6]。可将新生儿置于辐射源下，早产儿通过透明的塑料布进行覆盖，可有效防止散热性，密切关注温度，防止温度过高烫伤新生儿皮肤。其次，做好羊水胎粪污染的处理。张芳^[7]学者通过选取258例发生羊水粪染的产妇作为研究对象，通过研究发现，重度羊水粪染组胎儿窘迫发生率高于轻度羊水粪染组，羊水粪染程度与新生儿的预后有密切关系。此外，徐静^[8]学者也通过研究表明：羊水粪染程度、时间与新生儿预后有一定关系。若新生儿在分娩前、中及后吸入胎粪，则可导致吸入性肺炎，要求在分娩过程中，胎儿头娩出后肩娩出前，按照这一顺序出来，可对气道给予吸引。但已有不少学者^[9-10]给予随机对照研究，通过实验表明：若采用这一顺序，可增加胎粪吸入综合征的发生率。正确方法应是对新生儿口咽、鼻咽给予吸引。最后，强调使用胎粪吸引管，将喉镜插入新生儿喉管，采用12F的吸管对口腔及后咽部进行清洁^[11-12];将气管导管插入到气管，经过胎粪吸引管与吸引器相连接，一边吸，一边拔。郝鹏锴^[13]学者通过研究发现，给予气管内吸引的新生儿与常规气道清理的新生儿相比，前者胎粪吸入综合征发病率9.29%与后者2.63%相比无显著差异;且两者新生儿窒息率分别为2.04%、1.44%，表明对于有活力的羊水胎粪污染新生儿，无论采取哪种气管内吸引，对其预后均无显著影响。

2.2正压人工呼吸给氧浓度

近几年来，临床学者进行了大量的实验研究，通过研究发现^[14-15]，以往新生儿复苏时正压人工呼吸采用100%的氧，其实100%的氧并不利于新生儿呼吸生理及其脑血循环。国外一学者通过在新生儿复苏过程中，给予100%氧与21%的氧进行对比分析，得到21%的氧复苏效果优于100%氧复苏^[16-17]。因此，临床中可考虑采用小于100%的氧給予正压人工呼吸，或者是采用空气。若对新生窒息患儿给予空气吸氧，生后90秒还未改善这一症状，则可改用100%氧^[18]。当然，对于早产儿在正压人工呼吸给氧时，应慎用100%氧，适宜采用空气氧气混合仪，使经皮氧饱和度小于95%，可达到较好的复苏效果。卢慧琴^[19]学者通过选取60例窒息新生儿作为研究对象，并分为纯氧复苏组、空气复苏组，得到空气复苏组新生儿的首次哭啼时间较短，且2分钟的血氧饱和度优于纯氧复苏组。梁道琼^[20]等学者发现空气复苏在新生儿窒息中有着积极作用;沙莉^[21]通过随机对比研究，得到足月窒息新生儿可采用空气复苏，有着较好的近期效果。

2.3喉罩气道

可采用喉罩气道代替气管插管，用于正压人工呼吸的气道中，特别是当面罩-气囊正压人工呼吸失败以及气管插管不可能或不成功的情况下，如口腔、唇、上腭的先天性畸形、很小的下颌等，使用喉罩气道^[22]。在实际的操作过程中临床医师采用食指将该装置插入到新生儿口腔中，直至接近食道的位置。当喉罩完全插入后，则可通过打气扩张边圈，用低压堵住新生儿食道。在该装置中有15mm接管口^[23]，可与呼吸器与复苏囊相连。吴婧^[24]通过研究发现，喉罩通气新生儿的住院天数（7.0±2.1天）少于气管插管新生儿（10.2±2.3天），有着较好的复苏效果;邢书军、袁艳冰、聂秀娟^[25-27]等学者也纷纷表明喉罩起到在新生儿窒息复苏中效果显著。

2.4药物治疗

长期以来，新生儿窒息复苏中通过气管内导管给予肾上腺素。近几年来，通过临床研究法案，气管内给药所发挥作用的剂量远远超过所推荐的剂量，当建立完静脉途径后，应立即给予静脉给药。其推荐剂量可以是每次（0.01-0.03）mg/kg^[28]，并不适用大剂量静脉给药，否则损害新生儿神经功能、心肌功能。此外，对于扩容剂的选择，当窒息患儿苍白，有失血、心音弱等休克症状时，可应改变以往的血浆、清蛋白等扩容剂^[29-30]，而是选择生理盐水及乳酸林格氏液等扩容剂扩容，通过快速输注生理盐水，可有效增加新生儿组织灌注、血容量，为生存赢得时机。

3、展望

综上所述，新生儿窒息是新生儿死亡的重要原因之一，因此，应做好新生儿窒息复苏工作。根据新生儿的实际情况，合理选择窒息复苏技术，提高新生儿复苏率及生存率。

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