手术治疗跟骨骨折48例分析

胡建军

【摘  要】目的  探讨不同手术方式治疗根骨骨折效果之优劣。方法   采用单纯闭合复位斯氏针内固定术与切开复位+植骨钢板内固定术治疗根骨骨折48例。结果  48例手术后均获随访，时间6～48个月，平均12.2个月。骨折全部愈合。斯氏针内固定术31例，优8例，良14例，差9例，优良率70.9%，钢板内固定术17例，优12例，良4例，差1例，优良率94.1%。术后并发症：斯氏针内固定者无感染及皮肤坏死发生。钢板内固定者，切口延迟愈合2例，其中1例刀口部分裂开，2个月愈合，无皮肤坏死及感染发生。结论 对严重粉碎性跟骨切开复位并一期植骨是治疗的首选方法。

【关键词】跟骨;骨折;植骨;内固定术

1资料与方法

1.1一般资料  我院子1999年12月至2010年10月共行手术治疗跟骨骨折48例（48足），男46例，女2例，年龄26～61岁，平均年龄41岁。均为高处坠落伤。早期治疗跟骨骨折均采用闭合复位斯氏针内固定术（31例），后期均采取切开复位钢板内固定手术治疗（17例，其中15例给予一期植骨）。

1.2手术方法及结果

1.2.1 斯氏针内固定术、

1.2.1.1 闭合复位斯氏针内固定术   手术时间及术中复位固定   手术时间在伤后3小时～3天内进行。采用在跟骨结节上方跟腱止点内外侧进针，各小切口纵行置入2枚斯氏针。在C形臂监测下，斯氏针进入到骨折线附近暂停进針，向下牵引，同时助手跖屈足弓，手法牵拉整复Bohlers角。对骨折粉碎程度重患者，同时用1枚斯氏针在跟骨内侧进针，撬拨复位尽量将塌陷骨折块撬起。握紧双手挤压跟骨两侧使增宽跟骨复位，然后继续向前置入2枚斯氏针固定于跟骨前部。[1] 术后处理：足部仔细包扎，石膏夹外固定1～2个月。拆石膏前鼓励病人进行足趾活动，斯氏针一般固定2个月。X线检查骨折愈合后，一般2～3个月开始逐渐负重。

1.2.1.2  结果

根据足外形，踝关节活动范围，有无行走疼痛，Bohler角正常。优：足外形正常，踝关节活动正常，无行走疼痛，Bohler角正常;良：足外形正常，跟关节活动正常，行走时有轻度疼痛，Bohler角正常;差：足外形正常，踝关节活动部分受限，走行时疼痛明显，Bohler角小于25度。[2]   本组31例，随访1～5年。疗效优8例，良14例，差9例。优良率70.9%.

1.2.2  切开复位钢板内固定术（17例）

1.2.2.1 手术时间    手术时间在伤后3小时～5天内进行。尽量争取伤后早期局部肿胀不明显时手术;若时间偏长，局部存在较严重的水肿时，加用脱水药物，争取3～5天内手术。

1.2.2.2   手术中的复位、固定  取侧卧位，患足在上。手术在腰麻中、止血带控制下进行，采用标准足跟上外“L”形切口[3]。切口取圆弧形，使切口暴露好。自外踝尖上4～6cm，腓骨缘后1～1.5cm始，纵行向下，至底外侧皮肤交接处转向前，达第5跖骨基底上缘，切开皮肤，皮下组织，勿行皮下剥离，尽可能避免破坏皮肤血运，避免用拉钩牵引皮肤，并减少皮肤坏死，切开时注意保护腓肠神经，腓骨长短肌腱，自跟骨表面用锐刀直接紧贴跟骨外侧壁将整块皮肤等软组织向下剥离，达距骨下关节外、后缘。将皮瓣、腓骨长短肌腱向上牵开，充分暴露距下关节间隙外、后侧。在尽量保持外侧壁骨块形态完整前提下，利用骨膜剥离器撬起塌陷、翻转的关节面，把外侧壁骨块呈活页状分翻开，直视下将关节内骨块按跟骨解剖形态进行复位，同时用一枚粗克氏针经跟骨结节顶点插入撬拨，足跖屈复位，恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置，恢复Bohlers和Gissanes角。然后将增宽的跟骨内外侧进行对向挤压复位，恢复跟骨高度。对于骨缺损明显者，取自体髂骨植骨，骨折复位满意者，用克氏针临时固定，复位外侧壁并压平，行可塑形跟骨钢板固定，克氏针应固定在未碎裂的骨折块上，或通过钢板固定到对侧的载距突或内侧壁的完整骨折块上，以及跟骨前部、跟骨结节这些不容易移位、密度较高的部位。切开复位的关键是恢复结节部骨块与载距突或内侧壁骨块的轴向排列，保证内侧壁骨折无内翻成角。C臂机透视摄片，观察跟骨形态、关节面是否满意。关闭创口时，术野内放置引流皮片，创口加压包扎，缝合皮下时要做到严密缝合和避免损伤腓肠皮神经。患肢小腿石膏托固定于中立位。

1.2.2.3术后处理 常规放置皮片引流48h，渗出多者可适当延长。常规使用抗生素、止血药、脱水剂;14天左右拆线，渗出超过1周者，适当延长拆线时间;抬高患肢，24h后足趾被动活动，48h后，趾、腓肠肌主动活动。

1.2.2.4结果

本组病例17例，随访6～40个月，平均11.2个月，骨折全部愈合，平均愈合时间2.4个月。并发症：切口延迟愈合2例，其中1例刀口裂开，2个月始愈合，无感染及皮肤坏死发生。采用前面方法进行术后功能评价：其中优12足，良4足，，差1足，优良率94.1%

2  讨论

跟骨骨折大多波及跟距关节面，造成跟距关节面塌陷、骨质缺损、跟骨变形、Bohler角缩小。单纯经皮斯氏针撬拨复位仅跟骨舌形骨折无其他骨折线、不使外侧壁增宽或不伴有原骨折线处的明显移位者手术效果好;其他粉碎性骨折复位效果大部分不满意或复位当时较满意，术后骨折又逐渐移位。通过切开复位并植骨钢板内固定，能使骨折复位稳定可靠，并恢复了跟骨的形态及跟骨关节面平整，避免跟距关节创伤性关节炎等引起的疼痛。（对2例未植骨患者，骨缺损致局部空虚，患者负重后有变形改变。）

综上所述，跟骨粉碎性骨折需手术治疗者应尽量行骨折切开复位并植骨内固定，方能取得较满意疗效。

参考文献：

[1] 卢世璧 主译.坎贝尔骨科手术学，第9版.济南：山东科学技术出版社，2011.2

[2] 陆裕朴.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991，725.

[3] Roy Sanders.Current concepts review displaced intra-articular fractures of the calcaneus.J Bone Joint Surg（Am），2000，82（2）：225-250.