剖宫产子宫瘢痕处妊娠的临床特征及诊疗分析

高爱芹

【摘 要】目的：对剖宫产子宫瘢痕处妊娠（CSP）的临床特征以及诊疗措施等进行探讨。方法：选取我站2009年9月至2013年9月收治的40例CSP患者作为研究对象，对其临床特征、诊断、治疗措施进行探讨。结果：手术治疗组和保守治疗组的住院时间、中转手术率以及出血量>500mL，对比P>0.05；两组患者的二次住院率对比P>0.05。结论：应用腹腔镜能够对CSP患者进行正确诊断和治疗，运用超声波能够对切口厚度进行准确检查。

【关键词】剖宫产；子宫瘢痕处妊娠；临床特征；诊疗

剖宫产子宫瘢痕处妊娠（CSP）为临床中比较特殊的异位妊娠，为剖宫产的一个远期并发症。CSP指的是子宫复旧后子宫下段剖宫产妊娠、子宫峡部瘢痕处位置，因其解剖病理的特殊性，易被误诊为宫内妊娠[1]。近年来，随着妊娠不断进展，绒毛、子宫肌层粘连会不断植入，如情况较严重，那么会导致发生子宫破裂、子宫大出血等，最终导致切除子宫[2]。因此，为有效保护CSP，则要对其给予早期诊断、处理。笔者对我站收治的40例CSP患者的临床症状、诊疗进行探讨，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我站2009年9月至2013年9月收治的40例CSP患者作为研究对象，其中，年龄22～42岁，平均年龄（30.8±4.8）岁；孕次1～5次，平均孕次（2.1±0.2）次；剖宫产次数1～3次，所有患者均为子宫下段横切口；距离上次剖宫产术时间5个月～12年，平均时间（20.1±3.2）个月；所有患者均不同程度伴有下腹疼痛、不规则阴道出血等临床症状，阴道出血症状主要发生在清宫术、药物流产或者人工流产后，10例患者阴道出血量>500mL；35例患者伴有停经史；患者入院后经彩色多普勒超声、阴道超声波复查，15例在子宫下段处或者子宫前壁峡部能够见到孕囊或者不均强回声团块（其中，1例为强回声浸入肌壁，另1例为血流信号突向膀胱）；切口处孕囊或者呈团块状12例；其中7例患者运用超声波进行检查，孕囊处于宫腔内，接近切口或者宫颈内口位置（其中，4例患者的切口肌层较薄，约为1.7～5.0mm）；6例患者的肌层和宫腔内无明显回声，肌层厚度在3～10mm之间；对所有患者的血β-HCG进行测定，血β-HCG测定值为16.70～117466.00U/L；40例患者中，15例患者在外院初诊为宫内孕，给予药物流产、人工流产或者清宫术治疗。

1.2 方法

1.2.1 保守治疗 保守治疗疗法：主要适宜用于治疗无破口、血流动力学稳定、停经时间小于两个月以及无破口的患者。甲氨蝶吟（MTX）：对患者肌内注射50mg，隔一天一次；本组研究中，20例患者采取药物治疗，其中2例患者应用药物治疗后，血β-HCG明显下降，阴道出血量明显减少，包块不显著，痊愈；6例患者运用药物治疗后，经B超检查孕囊存活，包块朝宫腔突出，切口肌层厚度≥4mm，β-HCG有所下降，对其给予B超下清宫术；4例患者治疗过程中阴道出血量>200mL、β-HCG>1000U/L，给予其腹腔镜下清宫术；5例患者β-HCG升高、腹痛症状加重，给予B超检查后，切口肌层厚度不超过4mm，且其血流信号较丰富，行腹腔镜下病灶切除术、修补术；3例患者采取保守治疗后，出现阴道出血，且血β-HCG缓慢下降，行腹腔镜清宫术。

1.2.2 手术治疗 入院前，患者行人流术、刮宫术、血流信号丰富、有破口、孕周超过8周、腹痛、血HCG>5000U/L以及孕囊和膀胱间子宫肌层厚度<4mm的患者行手术治疗。共20例患者行腹腔镜下手术，其中，腹腔镜下清宫术5例，腹腔镜下病灶切除及修补术9例，1例患者经腹腔镜探查后转为开腹行修补术；1例患者阴道出血量>1000mL，经介入治疗失败后转为开腹行病灶修补术及切除术治疗。

1.3 统计学方法

将所有研究数据输入到SPSS 19.0软件统计、分析，采取 （χ-±s） 表示计量数据，采用t检验；运用卡方对组间计数资料进行检验，如P<0.05，则表明具有统计学意义。

2 结果

手术治疗组和保守治疗组的住院时间对比P>0.05；两组患者的中转手术率对比P>0.05；两组患者的二次住院率对比P>0.05；手术治疗组和保守治疗组患者的出血量>500mL对比P>0.05，具体见表1。

3 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕为较罕见、危险的妊娠，以往文獻报道较少，近几年来，临床剖宫产率在不断提高，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠率也越来越高，在异位妊娠中约占0.15%[3]。为有效诊治该病，需要给予早期诊断，并采取合理疗法。基层医院则主要根据患者临床表现、腹部B超以及血浆β-HCG值等，将患者错误诊断为“宫内孕”，进而对患者行人工流产、药物流产以及清宫术治疗等。在治疗过程中，又受到手术准备不足、监护不力以及无输血保障等因素影响，导致发生严重后果。CSP患者中约有37%的患者无临床症状，进而导致发生误诊，影响治疗[4]。

目前，临床中关于CSP发病机制尚不清晰，可能受到孕卵运行速度快、剖宫产导致子宫内膜间质出现缺陷或蜕膜缺乏、受精卵着床、绒毛和子宫肌层粘连、底蜕膜缺损以及穿透或者植入子宫壁等因素影响[5]。研究指出[6]，CSP妊娠结局主要包括以下两种：①孕卵会朝子宫峡部或者宫腔内发展，最终逐渐发展为继续妊娠，个别会形成低脂胎盘或者前置胎盘；②妊娠囊经瘢痕位置逐渐朝肌层内部进行种植，逐渐形成早期妊娠绒毛植入，在妊娠早期就发生子宫破裂、出血；还有研究指出，应用子宫切除术治疗子宫下段剖宫产患者，对子宫瘢痕位置行病理学检查，结果显示约95%的患者子宫峡部瘢痕较厚，且瘢痕位置出现血管增生，肌层炎症主要以剥离样变性为主；CSP病理学基础主要为肌层缺陷和血管增生[7]。 （下转至第204页）

（上接至第191页）

通过应用阴道超声检查，能够明确孕囊与瘢痕之间存在的关系；应用腹部超声检查，能够准确测量出孕囊和团块距离子宫浆膜层之间的厚度，并检查膀胱壁和孕囊之间子宫肌层组织伴有的缺陷；经彩色多普勒超声检查，能够严密观察到孕囊周围的血流信号，找到孕囊种植部位，确定周围血液供应情况，这样能够将细胞疾病排除[8]。文献研究表明[9]，药物治疗应用甲氨蝶吟治疗失败率达到24%，可能受到妊娠物被纤维组织包裹、瘢痕处血运差、刮宫处理加大保守治疗危险以及药物吸收不良等因素影响；和盲目宫腔操作相比，在内镜下对CSP进行处理，能够确保在直视情况下将妊娠组织清除，对缺损肌层进行修补，具有较高的安全性和有效性。应用腹腔镜治疗，主要具备手术损伤小、手术视野暴露良好、手术方式能够快捷转变、术中出血量少的优点，另外，能够有效修补缺陷，完全切除病灶。本组结果表明，手术治疗组和保守治疗组的住院时间、中转手术率以及出血量>500mL对比P>0.05；两组患者的二次住院率对比P>0.05。

综上所述，为有效预防CSP，需要严格掌握剖宫产指征，熟练掌握子宫切口缝合技巧，避免给切口组织带来损伤，并确保做好术后避孕措施，进而大大降低不良反应，保留患者生育能力。

参考文献

[1]张黎敏，罗新.剖宫产术后子宫疤痕妊娠的早期诊断及治疗[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2012，8（4）：414-416.

[2]伍军平，张黎敏，黄新可.子宫瘢痕部位妊娠18例临床分析[J].实用妇产科杂志，2011，27（6）：476-478.

[3]郑红梅，王卫，鲍静，等.剖宫产切口瘫痕妊娠的超声诊断[J].天津医药，2011，39（8）：767-768.

[4]赵勤，詹水仙.两种方法处理剖宫产术后子宫疤痕妊娠的疗效比较[J].中国妇幼保健，2014，29（7）：1115-1117.

[5]邵秀芳.剖宫产木后子宫疤痕妊娠的研究现状[J].福建医药杂志，2011，33（2）：140-142.

[6]陈伟芳，毛玲芝.剖宫产瘢痕妊娠15例诊治分析[J].实用医学杂志，2009，14（3）：2382-2384.

[7]邹杰，鲁梦寒，关铮，等.163例特殊部位异位妊娠的诊治分析[J].解放军医学杂志，2013，38（5）：404-408.

[8]李亚里.异位妊娠的临床诊治要略及进展[J].解放军医学杂志，2013，38（5）：395-396.

[9]崔雪蓉.剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床诊治进展[J].疑难病杂志，2012，11（7）：562-564.