综合护理减少呼吸机相关性肺炎的护理体会

陆春彩

【摘要】 目的 探讨综合性护理措施对降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的影响，以进一步提高、完善人工气道管理水平，降低VAP的发生率和死亡率。方法 2013年3月至2014年12月，我院重症监护室（ICU）进行人工气道机械辅助呼吸的病人共86人，其中34例按常规护理，设为治疗组，52例进行综合护理，设为观察组，观察两组患者人工辅助通气各项相关指标的对比情况。结果 在机械辅助通气时间、人工气道维持时间、痰痂形成患者数、VAP发生率及病死率等各项指标，观察组均明显优于治疗组（P<0.05）。结论 对呼吸机辅助呼吸的病人进行气道综合针对性护理，可以提高呼吸机辅助通气效果，减少VAP发生率，降低VAP病死率。

【关键词】综合护理；针对性措施；呼吸机相关性肺炎

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）04-0126-02

人工气道机械辅助通气是医院抢救呼吸停止和呼吸衰竭病人的主要手段，已广泛应用于呼吸、重症监护室等临床科室。然而在使用过程中容易引发一系列相关问题，如撤机困难、呼吸机相关性肺炎（VAP）等。VAP为人工辅助通气前无肺部感染的患者在气管插管或气管切开进行机械辅助通气48小时后，直至拔除气管插管48小时内发生的肺部感染性炎症，目前VAP发生后无特效的治疗办法，是ICU常见且最严重的院内獲得性感染，因此最大程度上对VAP进行预防，降低其发病率就具有重要意义[1]。现将我院相关科室自2013年3月至2014年12月收治的86例人工辅助机械通气的患者的资料进行整理分析，研究综合性、针对性的护理措施对减少VAP的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 自2013年3月至2014年12月，我院ICU科进行人工气道机械辅助呼吸的病人共86人，男性51人，女性35人，年龄19至74岁，将其中34例设为治疗组，进行常规气道护理；52例设为观察组，在常规护理气道护理基础上进行综合性、针对性的气道护理措施。两组患者行机械通气时间均≥48小时，且入院时不伴有肺部感染，两组患者在年龄、性别、疾病类型、机械通气方式、呼吸机型号等方面无明显区别（P>0.05），具有可比性。

1.2 VAP确诊标准 根据中华医学会呼吸病学分会推荐的VAP相关标准制定：⑴气管插管后48小时后或拔管48小时内发病；⑵与辅助通气前胸部X片比较肺内出现新的浸润性阴影；⑶肺部听诊湿罗音或出现肺部实变征象；同时出现以下一项即可诊断：①白细胞>10.0×109/L或<4.0×109/L；②体温≥38.5℃；③支气管深部痰液培养可见致病菌。

1.3 治疗组进行常规气道护理 ⑴保持病房环境安静，减少探视，绝对禁止吸烟。⑵定期开窗通气，保持空气清新，每日定时进行紫外线循环风室内空气消毒，减少致病菌浓度；有耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素球菌的病人应及时进行隔离。⑶加强医护人员的消毒安全健康教育，强调手卫生，严格执行消毒隔离制度。⑷呼吸道的管理：每日检查导管气囊密闭性，防止消化道反流；每隔1小时翻身拍背一次；呼吸机管路每周更换一次（有污染随时更换）；及时查看，防止集水器中的冷凝水满溢倒流入肺；医护人员处理冷凝水后应及时洗手，防止交叉感染[2]。⑸口腔护理：口腔及上呼吸道内的分泌物是患者肺部感染的重要传染源，应加强清理，保持清洁，用复方氯已定溶液对口腔进行冲洗和擦拭，每日3次；当患者呼吸囧怕，有痰鸣音，或管路压力突然增大时，提示有痰液堵塞，应及时吸痰；吸痰时配合正确的拍背，注意无菌操作，使用一次性吸痰管，每次吸痰控制在15秒以内，最多不超过3次。⑹在鼻饲、气道冲洗过程中应避免误吸，患者鼻饲时可取半坐位，减轻胃内容物返流。⑺对气管切开的患者要进行气道湿化与温化，防止气道干燥，用稀释沐舒坦溶液在微量泵下进行湿化，滴药速度根据患者的气道情况进行动态调整。

1.4 观察组 在治疗组基础上进行综合性专项护理[3]。⑴呼吸机管路采用一次性密闭式自动恒温湿化系统，每周更换，用完即弃。⑵辅助病人排痰时使用体外振动排痰方式，根据病人病情每日2到3次。⑶加强口腔护理措施，采用双人配合操作冲洗的方式，既一人用10ml生理盐水从一侧口角进行冲洗，2～3秒后由7另一人从另一侧抽吸，然后一人固定气管插管，另一人擦拭口腔内不易冲洗干净的角落，每天重复3次，此法能够更彻底的清洁口腔内异物，避免感染。⑷吸痰时采用密闭式吸痰器，由鼻腔开始直至下呼吸道，吸痰管每天更换，此方式尤其适用于痰液量多，氧饱和度低的病人。⑸对鼻饲饮食进行集束化管理，及早胃管插管，防止胃液反流，鼻饲前吸痰，鼻饲后30分钟内患者保持半卧位，不进行吸痰操作等。

1.5 对比项目 记录并分析两组患者在机械辅助呼吸时间、人工气道保持时间、痰痂形成数以及VAP的发生率和病死率的数据。

1.6 统计学处理 本次研究采用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料用均数±标准差的方式表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，均取P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

两组病人在机械辅助通气持续时间、人工气道保留时间、痰痂形成数以及VAP的发生率和病死率等方面均具有明显差别（P<0.05），具体数据见下表1

表1 两组病人在VAP等方面相关数据对比

组别 n 辅助通气时间（d） 人工气道保留时间（d） 痰痂形成数 VAP发生率 VAP病死率

治疗组 34 19±6.5 23±4.7 21 33（38.3%） 12（13.9%）

观察组 52 14±5.3 17±6.2 8 16（17.02%） 5（5.3%）

P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 讨论

3.1 一次性密闭式恒温湿化管路系统 机械通气病人发生VAP的几率高达9%～27%，而ICU中约90%的院内获得性肺炎发生于机械通气的患者，重复使用的呼吸机管路无法彻底避免在更换管路时造成的污染。使用一次性管路系统在避免交叉感染的同时，其恒温恒湿系统可保持吸入气体温度在37℃，相对湿度保持在100%，避免对气道的物理刺激，同时呼气管内的加热丝可保持呼气温度，防止冷凝水的产生，避免了冷凝水造成的逆行感染，减轻了护理人员的工作量[4]。

3.2 机械振动排痰 国内多篇文献报道表面，对ICU中肺部感染的病人使用机械振动排痰，其排痰效果明显优于人工叩击排痰，并能降低患者VAP的发生率[5]。其主要优点为：⑴振动力度大，穿透力强，尤其对深部肺组织内的痰液效果更好；⑵定向力好，将痰液振动松弛、液化后可以水平推力定向挤退向肺主支气管方；⑶病人耐受性好，适用于体质瘦弱的病人。

3.3密闭式吸痰 密闭式吸痰相较传统吸痰，最大的优点为操作时不必断开呼吸机，保持了患者血氧浓度的稳定性[6]，同时密闭式吸痰杜绝了交叉感染的发生，且操作简单，易于掌握。

3.4 雙人口腔护理 主要应用于经口插管的患者，双人配合进行口腔护理较一人护理可显著提高口腔内黏液、分泌物的清理效果，降低口腔内定植致病菌的浓度，减少VAP发生的几率[7]。

3.5 集束化鼻饲管理 为保证病人的营养供给一般需要给病人放置鼻胃管，但如鼻胃管护理不到位极易引发返流、误吸等成为VAP的高危因素。集束化护理可以最大程度上减少返流和误吸的几率，具体的操作要点有：患者左侧卧位，床头升高40°左右，先吸痰，并回抽胃内容物，如胃内容物超过200ml或腹胀、肠蠕动减低时暂停鼻饲，鼻饲物恒温保持在39°左右缓慢推入。

VAP是机械通气的严重且常见的并发症，通过本次研究可以发现，在传统护理措施的基础上进行专项、综合性护理，可以明显降低VAP的发生率和病死率，减少患者的机械辅助通气时间，值得临床推广。

参考文献：

[1]李丽娜. 呼吸机相关性肺炎的高危因素分析及护理措施[J]. 解放军医药杂志，2012，24（03）：67-70.

[2]韩秋丽. 综合护理措施对呼吸机相关性肺炎的预防效果分析[J]. 中国医药科学，2013，3（08）：144-145.

[3]刘东岩，孙铁英. 集束化护理措施在呼吸机相关性肺炎患者中应用效果[J]. 中国医药导报，2013，10（03）：147-149.

[4]彭洁婧. 一次性双加热式呼吸机湿化管道系统在主动脉夹层患者机械通气中的应用[J]. 齐鲁护理杂志，2012，18（23）：73-74.

[5]许秀梅，秦云霞. 机械振动排痰在ICU肺部感染患者排痰中的效果观察[J]. 护理实践与研究，2014，11（02）：29-30.

[6]郑坤. 一次性密闭吸痰管吸痰预防呼吸机相关性肺炎效果观察[J]. 吉林医学，2012，33（25）：5574.

[7]陆徽徽. 口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎的护理进展[J]. 护士进修杂志，2012，27（23）：2124-2126.