持续无创颅内压监测在外伤性脑积水中的预判应用

钟向球 宁锦龙

摘要：目的：通过对颅脑损伤患者进行持续无创颅内压监测的研究，评价持续无创颅内压监测能否早期预警脑积水发生。方法： 选取我院2012-2014年136例颅脑外伤患者，使用闪光视觉诱发电位无创颅内压监测仪进行颅内压监测，动态观察颅内压值，同时复查CT。 结果：颅内压呈持续升高者，或下降后继续增高者，均发生脑积水。 结论：持续闪光视觉诱发电位无创颅内压监测在外伤性脑积水中能起到预判发生的作用，对早期预防脑积水的发生有指导性作用。并且安全、简便、可靠。

关键词：脑外伤，颅内压监测；无创；脑积水

脑积水是颅脑外伤的并发症中较为常见的一种，尤其是在去骨瓣减压术的广泛使用后，发病率逐渐升高不易于发现，据文献报道，重型颅脑损伤后，脑积水的发病率可达29-72%[1]；是引起患者高致残率和高死亡率的重要原因，也是严重导致脑外伤长期昏迷的重要原因，直接影响患者预后[2]。由于其临床表现起初都较为轻，早期较难发现，一经诊断脑积水，治疗效果也不尽如人意，是令神经外科医师较为困惑的问题。所以如果能早期发现，早期干预，降低脑积水的发生，显得尤为重要。选取我院脑外伤后136例，进行持续颅内压监测，通过颅内压变化的分析，结合CT检查，能够早期的预判脑积水的发生。

1临床资料

1.1 一般资料

本组研究病例136例，均属于闭合性颅脑外伤，其中车祸伤90例，坠落伤40例，重物击伤6例，男99例，女37例，年龄20～70岁，平均38岁，伤后即昏迷，入院时GCS 小于8分，生命征正常，经头颅CT检查证实有不同程度的脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，合并硬膜外血肿30例，合并硬膜下血肿60例，颅骨骨折100例。本组病例无复合伤病例。无手术病例。

1.2颅内压监测方法

应用NIP410型无创颅内压监测仪（重庆海威康公司生产），被测试者平卧，双眼闭合。将眼罩紧贴于眼眶并固定，记录电极分别置于枕骨粗隆上1.5cm两侧，相距3cm。参考电极置于额部中线发际处，接地电极位于眉间，电极间阻抗低于50kΩ。光源为黄色氖光，波长（590±5）nm，亮度20000cd/M2，闪光刺激频率1.0 Hz，闪光脉冲宽度2ms，闪光次数70次。FVEP波形识别：N2波如果是标准的尖头波，取值点在波峰；如果是平头波或马鞍型波，则取值点在平头波或马鞍型波的中间部分。观察N2波潜伏期，以N2波潜伏期的延迟时间为指标，机器测算出颅内压值。同时输入血压参数，机器计算出脑灌注压。

1.3治疗方法

入院后使用闪光视觉诱发电位无创颅内压监测仪对136例研究病例进行颅内压检查，每日一次，持续4周。入院前3天每日复查头颅CT，以后每周复查一次头颅CT。持续4周。入院时颅内压高者给以脱水降颅压等治疗，并在第一周维持颅内压在正常水平，第二周逐步停脱水治疗。

1.4结果

入院时颅内压 80～180mmH2O 68例，180～200mmH2O 48例，大于200 mmH2O小于250 mmH2O 28例，经过治疗，第一周颅内压均下降至正常，第二周有8 例颅内压升高，第三周有 12 例颅内压升高，第四周有13 例颅内压升高，复查头颅CT颅内压升高的 34 例出现脑室不同程度扩大，出现脑积水。颅内压正常者未见脑室扩大表现，颅内压正常者意识逐步恢复清醒；颅内压逐步升高者意识未完全恢复，第2周后病情进步缓慢，甚至停滞，其中25例意识好转后又下降；意识有所恢复者，有持续的头痛烦躁症状。

2讨论

外伤性脑积水又称为创伤后脑积水，是颅脑外伤后常见的并发症，多见于损伤后长时间昏迷患者，是引起患者持续昏迷，高致残率、病死率的重要原因之一[3]， 给患者生活质量和生命安全造成了严重的威胁。 目前外伤性脑积水分为急性和慢性两种，急性脑积水发生在伤后 2 周内，由于其起病急，症状明显，较易发现； 慢性外伤性脑积水发生于伤后 2 周后，症状不明显，并且病程长，不易发现，易导致治疗延误，影响治疗的效果及预后。

急性脑积水，其发生的原因主要是由于脑脊液通路的急性梗阻引起，主要表现为梗阻性脑积水，是由于颅内血肿或者水肿造成的脑组织移位，特别是脑疝造成的中脑导水管、第三脑室及环池受压，脑脊液无法进行循环，进而形成脑室扩张 ，此外外伤性脑室出血也是导致急性脑积水的主要机制，尤其是外伤后基底池四脑室出口以及中脑导水管的开口处有血块时更容易发生[4]，导致脑脊液循环通路受阻， 引发急性脑积水，急性脑积水的临床表现为急性颅内压增高的表现，严重的头痛呕吐及意识改变，症状较为明显典型，通过及时的复查头颅CT，易于发现。

慢性脑积水则常常表现为交通性脑积水，一般在损伤后 3 ～6 周发病， 其致病机制较为复杂，最常见的就是外伤性蛛网膜下腔出血，大量红细胞存在于脑脊液中，蛛网膜绒毛受到红细胞堵塞影响脑脊液的吸收，颅底蛛网膜继发性纤维粘连，蛛网膜颗粒吸收障碍，以及红细胞溶解后脑脊液中蛋白含量明显增高，均使脑脊液循环和吸收受阻，脑室压力增高，脑积水发生[5]。其临床表现则与急性相比，发生的时间更长，症状较轻，起病隐匿，表现为慢性颅内压增高，头痛呕吐意识改变不明显，意识的恢复往往停止不前，甚至呈现持续状态，严重的影响患者的预后， 尤其是老年人，不易于发现。

目前确诊脑积水主要靠头颅CT或者MRI检查，影像学表现为，头部 CT 示脑室系统进行性扩大，表现为第三脑室变圆和侧脑室额角增大Evans 指数 >0.3 、颞角≥ 2 mm ，是诊断脑积水的必备条件，MRI 有助于診断导水管有无梗阻T2 加权成像更有利于确认脑室周围有无脑脊液渗出[6]。一般情况下脑外伤患者定期复查CT是可以发现脑积水，大部分病人是出现临床症状后才就诊，检查，确诊脑积水。往往有一部分病人，早期临床症状状态改善后，又出现意识障碍加重或是神经状态恶化表现，常常是由于慢性脑积水导致，由于症状临床表现不明显，隐匿，造成延迟发现，延误诊断，延迟治疗。

由于脑积水是临床严重的病症， 如不能及时查明病因并作出准确的诊断， 极有可能导致严重后果，能否通过一种方法能够早期预警脑积水的发生，并能采取干预措施，使脑积水发生率下降，减少分流的必要，则大大提高外伤患者的预后及疗效。我们科室通过对136例脑外伤的病人进行持续性颅内压监测，能够早期发现脑积水的发生，

闪光视觉诱发电位无创颅内压监测经过多年的研究，已经得到临床的广泛认证，准确性与脑室压力监测一致，可以较准确无创的检查颅内压值[7]。 闪光视觉诱发电位（fVEP）的工作原理是通过反映从视网膜到枕叶皮层视觉通路的完整性，当颅内压升高引起脑组织缺血缺氧，代谢障碍，脑脊液pH值下降，乳酸浓度增高，神经传导发生阻滞，电信号在脑内传导速度减慢，fVEP波峰潜伏期延长。延长时间与颅内压呈正比，fVEP即利用这一原理反映颅内压的改变。

本组病例中通过持续颅内压的监测，发现脑外伤后病人的颅内压逐渐趋于平衡的，观察未发现发生脑积水，而监测中，颅内压改变较大，持续升高者发生均发生急性脑积水，伤后颅内压升高，经过治疗后下降，平稳一段时间，再次持续升高，经过复查头颅CT均发生脑积水，因此通过持续颅内压的监测，获得颅内压值的改变趋势，可以预判脑积水的发生，这将在临床工作中起到指导作用，如果在颅内压出现下降后再次升高趋势的病人中，给以干预处理，如腰穿，腰大池引流、脑室穿刺等方法，可以降低脑积水的发生率，从而避免分流术带来的种种不必要，改善预后及治疗效果。

我科应用无创颅内压监测对颅脑外伤患者的监测中，很好的对脑积水的发生起到预警作用，通过早期干预，降低其发生率，改善治疗的效果及预后。

参考文献：

【1】Grossman H，Karttunen A ，Jartti A，et al.Factors related to acute hydrocephalus after subararchnoid hemorrhage.Acta Radiol，2004，45（3）：333-339.

【2】Denes Z，Lantos A，Szel I，et al.Significance of hydrocephalus following severe brian injury during post-acute rehabilitation.Ideggyogy Sz，2010，63（11-12）：397-401.

【3】张天锡.脑外伤后脑积水[J].中国神经精神疾病杂志，1986（5）：264-266.

【4】刘明铎.实用颅脑损伤学[M].人民军医出版社，1995：433.

【5】 姚洁明.腹腔镜下脑积水脑室腹腔分流术59例临床分析.广西医学，2004 9（26）：1348.

【6】 杨小锋，詹仁雅.外伤性脑积水的概念和流行病学[J].中華创伤杂志，2013，29（2）：97-99.

【7】 叶珩，霍家聪，闪光视觉诱发电位无创颅内压监测可行性研究，广东医学，2011，14：1877-1878.