人工全肘关节置换治疗创伤性肘关节炎临床分析

陈自华 周海宁 马洪 邵泰宗 李甲岳

摘要：目的：人工肘关节置换治疗创伤性肘关节炎、关节僵硬的临床疗效并总结经验。方法：选择一例创伤性关节炎病人利用人工全肘关节置换方法治疗。结果：手术用时180分钟，出血量200m，住院时间14天，术后随访，外形良好，关节功能良好。结论：全肘关节置换可为患者提供稳定、无痛、具有良好功能的人工肘关节，使患者最大限度地发挥上肢功能。

关键词：人工全肘关节置换术 肘关节 创伤性关节炎

人工关节置换术作为解决关节疾病的一个成熟手术已经得到越来越广泛的应用。以往对于肘关节疾病引起的疼痛和功能障碍，不能胜任日常生活的患者没有很好的解决办法。全肘关节置换可为患者提供稳定、无痛、具有良好功能的人工肘关节，使患者最大限度地发挥上肢功能。我科于2014年5月为1例创伤性肘关节炎患者实施了半限制型全肘关节术，术后随访1年患者功能满意，取得较好的治疗效果，现将治疗体会报道如下：

一 临床资料

1病史 患者，女性，51岁，10年前因外伤致左尺骨鹰嘴骨折，经过外院手术治疗，骨折愈合，但肘关节僵硬，活动受限，（如图一）严重影响日常生活。查体：左肘关节周围皮肤完整无破损，无红肿，肘后7cm陈旧伤口疤痕，皮温正常。左手握力及伸肘肌力4级，肘关节成160°屈伸活动度约5°，前臂旋内10°，既往患者有类风湿性关节炎，左手腕关节屈伸活动也明显受限，手指功能正常。X线示：左肘关节创伤性关节表现，关節退变。（如图二）入院诊断：（1）、关节创伤性关节炎，（2）、左肘关节僵硬，（3）类风湿性关节炎。

2 术前准备，（1）了解患者疼痛强度、关节活动度，以确定手术指征。（2）根据X线片等影像资料，选择恰当的人工肘关节。（3）术前静脉应用抗生素，准备皮肤。

3 手术方法：给患者全身麻醉。病人仰卧位，患肘置于胸前，同侧肩下垫小枕.多采用肘关节后内侧入路，保护尺神经。仔细游离肱三头肌及肘肌，连同骨膜将肱三头肌腱自鹰嘴剥离，保持肱三头肌与骨膜间的完整，向外侧或内侧翻开，显露肱骨远端、尺骨近端及桡骨小头。锯除肱骨滑车中段，用磨钻在鹰嘴窝顶部打开肱骨髓腔。扩大髓 腔后，插入对线杆，并套上切骨试件。将试件的侧臂放在肱骨小头上，测出切骨深度。参照试件，切除滑车及肱骨小头，直至假体试件的边缘恰能嵌至肱骨内、外上髁的切骨断面间隙中。刮除少许内、外上髁及肱骨近端的松质骨，使假体与切骨面相配合，并留出骨水泥固定的间隙。钻开尺骨近端髓腔，扩大髓腔。小心凿除冠状突周围的软骨下骨。插入人工肘关节试件，检查肘屈、伸活动范围。如桡骨小头无明显撞击，可不切除。去除试件，冲洗髓腔并拭干。极度屈肘关节，向尺、肱骨髓腔内充入骨水泥，取切除骨修剪成骨块，纵行放在肱骨下端前方骨膜下，向肱骨及尺骨髓腔内同时插入组合好的人工肘关节柄部。移植骨块嵌在肱骨假体的前翼下。将假体捶入肱骨及尺骨髓腔内。伸肘位，待骨水泥固化。冲洗切口，安放负压引流管，尺神经前移，修复肱三头肌及韧带。

4术后处理，肘部用厚棉垫稍加压包扎，肘前放夹板，伸肘位固定5天，患肢抬高。24h拔除引流管。术后5天，试屈、伸肘活动，开始康复训练。避免被动牵拉。3个月内免提重物。结果：患者术后感尺侧手指部分麻木，可能与术中牵拉尺神经有关，2月后自行康复，伸前臂肌力稍差，经过3月功能锻炼肌力恢复。1年随访患者无肘关节疼痛，肘关节活动伸直180°，屈肘37°，取得满意疗效。（如图三）

二 讨论

肘关节僵直或强直畸形是临床上较常见的肘关节疾病， 常因骨关节炎（创伤性或退变性）、 类风湿关节炎、 银屑病关节炎所致， 肘关节屈伸及旋转活动受限， 往往会严重影响到患者日常生活， 而且麻醉下推拿、 被动活动康复训练的非手术治疗效果欠佳。既往多采用切开松解手术治疗， 但创伤较大， 术后效果难以保证。国内有学者报道采用肘关节镜技术治疗肘关节骨关节炎或类风湿关节炎合并肘关节挛缩， 具有较好的早期疗效【12】 。肘关节的主要功能为屈伸活动和前臂的旋前、 旋后活动[3]肘关节置换的目的是通过解除疼痛，恢复运动及稳定性，进而恢复肘关节功能。术前应充分评估患者病情，严格掌握人工全肘关节置换的手术适应症及禁忌症。手术适应症：（1）肘关节各种炎症性关节炎，包括类.创伤性关节炎、风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、charcot关节炎等。（2）.肱骨下端良性肿瘤或肘部骨质缺损形成连枷式关节患者。 （3）肱桡肌及前臂伸肌麻痹不能进行肘关节叉形切除术的病人。（4）少数肘关节强直于非功能位、影响日常生活者。（5）肘关节的软骨破坏严重，关节活动不稳定（摇摆）并有疼痛者。手术禁忌症：（1）感染。（2）.同侧肩关节强直。（3）.神经源性骨关节病。（4）屈、伸肘肌肉瘫痪。（5）.不伴疼痛的肘关节畸形。术中完整保护肱三头肌装置，对术后肘关节功能恢复很重要。注意保护尺神经，并将其前移。肱骨内、外髁骨柱是对线的标志，术中避免其折断。骨切除时，要耐心，反复以试件作参照，防止切骨过多而致肱内、外髁骨折。假体以小型、长柄为宜，既减少切骨量，又增加稳定性。全肘关节置换术后必须伸直位制动，否则将导致肘后张力较大，引发切口愈合不良、伸直装置失效及感染等并发症。

参考文献：

[1] 鲁谊， 王满宜， 姜春岩， 等. 关节镜下肘关节骨性关节炎功能重建的早期疗效. 中国修复重建外科杂志， 2011，25（1）：1 -4.

[2] 倪磊， 陈坚， 吕厚山. 关节镜下滑膜切除术治疗肘关节类风湿性关节炎[ J/CD] . 中华关节外科杂志： 电子版，2010，4（2）： 170 -174.

[3] 贾凤荣，周谋望. 肘关节骨折术后康复的研究. 中国康复医学杂志， 2005， 20（10）： 744 -746.