腹腔镜在开展单孔腹腔镜胆囊切除手术中的作用

帕尔哈提·阿布都卡地尔

摘要：目的：总结使用曲线形腹腔镜器械经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的操作体会。方法：回顾性分析该院52例经脐单孔腹腔镜胆囊切除患者的临床资料。结果：本组52例均通过曲线形腹腔镜器械经脐行单孔 LC取得成功，均未置引流。手术时间15～95min，平均477.5min；出血5～30ml，平均19.1ml。无漏胆、出血、脐疝、切口感染的并发症发生，术后住院日 2～6d，随访 2周 ～4月，几乎无腹壁疤痕。结论：经脐单孔 lc安全、可行，在已开展腹腔镜胆囊切除术（lc）的医院作为手术改进而逐步推广。

关键词：腹腔镜胆囊切除术；单孔

随着外科技术及医疗器械的不断的发展，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，也是普外科最常见的手术之一，手术方法由最初的四孔法逐渐向腹壁无疤痕的更微创的方向发展。我院自 2012年 3月—2013年 3月用曲线形腹腔镜器械对52例胆囊结石和胆囊息肉患者采取经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，取得满意效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组 52例，男 24例，女 28例；年龄 27～60岁

平均42.5岁。体质指数18.6～26.7，平均22.6；B超确诊胆囊息肉8例，胆囊结石44例，其中合并急性胆囊炎5例（其中急性化脓性胆囊炎1例、胆囊颈部结石嵌顿 2例），胆囊充满型结石4例；其中3例既往有剖腹产史，两例阑尾切除史。有2例合并糖尿病，4例合并高血压病。均排除胆总管结石和扩张。

1.2手术准备 常规腹腔镜器械，，三孔Port，术前清洁灌肠，少吃产气食物或术前留置胃管，选择全麻插管。

1.3手术方法经脐下缘先做l cm弧形切口，用l cm穿刺Troear，连接气腹后，经Trocar置入腹腔镜，探查腹腔及胆囊周围病变情况，如发现胆囊无严重炎症粘连，周围解剖清楚，即可行单孔腹腔镜手术。扩大脐下缘切口2 em置入三孔Port，重置气腹，辩清“三管一壶腹”，先从胆囊下三角开始分离胆囊管及胆囊动脉，然后逆行或顺行切除胆囊，胆囊切除后自脐部切口取出标本，排出腹腔内余气，皮内缝合脐部切口恢复原状，上腹部无穿刺口[1]。

1.4 结果52例获成功，3例因术中胆囊动脉出血中转常规腹腔镜手术，时间40～90 min，术中出血5～100 mL左右，住院3～5天出院，术后无脐孔感染、出血及胆管损伤、胆漏等并发症发生[2]。术后3个月随诊复查，瘢痕小且隐蔽，不易察觉，美容效果好，患者满意。

2讨论

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术保证了微创效果的同时，与常规Ic相比，手术创伤及疤痕小，上腹部完全无疤痕，术后疼痛更轻、恢复快、住院时间短、费用减少，国内北京友谊医院最早报道单孔腹腔镜胆囊切除术拉J，该项技术渐渐兴起，经脐入路既能达到隐藏腹部瘢痕的效果，又避免了经自然通道胃、阴道或直肠的感染问题，还可以使用常规腹腔镜器械，因此经脐单孔腹腔镜外科技术是现阶段最为可行的微创技术。目前，经脐单孔腹腔镜技术还在普外科应用广泛，如肝囊肿开窗术、阑尾切除术po、右半结肠切除术等。经脐单孔腹腔镜手术与常规腹腔镜手术操作略有不同，由于手术医师操作习惯的改变以及器械的相互干扰给手术带来一定困难，所谓“筷子效应”，我们的经验是术者站患者截石位，在直适应证的选择：tusplc改变了常规的 lc的多切口模式，将腹腔镜与操作器械集中于单一的脐部切口，以达到减少创伤、隐藏疤痕的目的。但常规的腹腔镜器械自脐部切口进入腹腔后，互相干扰，且由于腹腔镜与操作器械平行近乎同轴，视角难以大幅度调整，器械布局失去重要的三角关系，使操作变得更加困难。因此我们认为开展此项技术要求手术医生应当具备丰富的常规腹腔镜下胆囊切除术经验和非常丰富的胆道外科手术经验[3]，黄强等认为在初期手术的病例进行严格的筛选，尽量选择胆囊息肉、慢性单纯性胆囊结石和体型适中或偏瘦的患者，同时因为操作习惯及视野的改变，手术时间较长，术者一定要有足够的耐心。我们认为随着病例的增加，可以适当的放宽手术适应证，甚至可以选择一些急性胆囊炎患者。我们在刚开展 tusplc时，选择了一例单纯胆囊结石和胆囊息肉的病人，手术耗时95min；随着例数的增多，手术平均时间也缩短到40min左右；完成了46例手术以后，我们基本上不再选择病例，手术均顺利完成。tusplc作为一项新的腹腔镜技术，与传统 lc相比，注意的是需要学习适应曲线这一过程，我们认为开展初期把握好适应症、术者拥有良好的心态、根据术中情况及时中转常规LC或开放手术，才是安全开展 tusplc的关键[4-5]。

总之，tusplc是腹腔镜不断向微创方向发展的产物，是微创与美容相结合的产物，也是现阶段最具可行的“Noscar”技术，经过手术器械的熟练应用、手术技巧的改进和总结，在具备腹腔镜手术技能的医院可以开展此项工作。

參考文献：

[1]蔡秀军，梁跃龙.经自然孔道的内镜外科：创造外科新时代？[J].中国实用外科杂志，2009，29（1）：38-39.

[2] 张海江，闫军，王嬴凯，等.经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除术的对比研究[J].山西医科大学学报，2012，43（7）：528-530.

[3]张忠涛，韩 威，李建设，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术 1例报告[J].腹腔镜外科杂志，2008，13（4）：314.

[4]郑明伟，秦鸣放，赵宏志，等.经脐单孔腹腔镜手术 102例回顾分析[J].中国实用外科杂志，2011，31（3）：249-251.

[5]黄 强，刘臣海，王成，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的操作体会（附14例报道）[J].肝胆外科杂志，2010，6（3）：195-196.