老年人上消化道出血的病因、诊断及防治

高月亮

【摘 要】本文主要分析了老年人上消化道出血的病因及诊断，并总结了有效的防治措施。

【关键词】老年人；上消化道出血；病因；诊断；防治

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，ugih）是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胃空肠吻合术后的空肠上段以及胆、胰等病变引起的出血，是消化内科的急症。老年人由于其血管弹性差，不易止血，且多数患者合并有心、脑、肾等重要脏器病变，故病死率较高，国外报道为26%，国内报道为13.5%～18.7%，其死亡率随着年龄的上升而增加，老年患者必须引起足够的重视。由于老年患者的自身特点，老年人上消化道出血的原因、临床表现及预后与青年患者有所不同。如何进行正确的诊断及治疗，应当引起重视。

1老年人上消化道出血的病因

在老年人上消化道出血的病因中，仍以消化性溃疡占首位，特别是胃溃疡多见。其原因与老年人长期吸烟饮酒，服用非甾体类药物，负性心理因素影响，饮食不当有关。主要机理为：（1）对胃黏膜的直接刺激和损伤作用；（2）抑制内源性前列腺素的合成；（3）降低胃、十二指肠黏膜血流量；（4）削弱胃黏膜屏障功能；（5）在多个环节上协同幽门螺杆菌的损失作用。老年人胃溃疡增多的主要原因还可能与老年人胃黏膜呈退行性变，血供不足致营养不良、分泌功能低下，使胃黏膜上皮细胞修复功能受损，胃黏膜屏障功能减退；胃黏膜的营养因子如胃泌素表皮生长因子等的减少、胃腔内H+浓度明显增高会使其发弥散增多，胃黏膜屏障功能受损致使其防御功能减退有关。同时老年人动脉硬化、血管弹性降低等引起胃黏膜血流量减少，影响黏膜的再生修复亦是其原因之一。老年人因代偿阈值下降，凡遇到病变严重，如心、脑、肾功能不全时，机体易处于应激状态而引起急性胃溃疡损害，导致上消化道出血。老年人由于器官功能的特殊性，机体遭到严重打击，如手术、脑出血、心肌梗死等情况下，易发生应激性溃疡，其原因是由于胃、十二指肠局部黏膜损害因素和保护因素之间失去平衡所致。而老年人上消化道出血发生则很难控制，故目前主张对于应激状态下的患者也常规应用质子泵抑制剂或奥曲肽，以作预防。另外，老年人上消化道出血时，典型上腹痛症状不明显[1]，部分出现背部以及剑突上疼痛不适感，误认为心肌梗死。上消化道出血作为临床常见重症之一，临床发生率较高。笔者所在地区为煤矿企业，退休人员居多，且大多伴有多种疾病，如老年性肺气肿、高血压、糖尿病等，导致老年人出现上消化道出血后病情变化迅速，病死率高[2]。

2老年人上消化道出血的诊断依据

（1）呕血、便血，或从鼻胃管里吸出血性物，大便潜血试验阳性并排除食物及其他因素；（2）急诊胃镜检查发现活动性出血或病灶基底部有棕褐色血凝块附着，血痂或黏膜上有出血斑；（3）對于原因不明，反复呕血且出血量大，能耐受手术者，要尽早手术探查。

由于老年人随着年龄增长，各器官功能逐渐减退，对疾病反应性低下，神经反应迟钝，前兆症状不典型，多表现为消化不良，烦躁不安，心率加快，血压下降，严重者伴有意识障碍，应高度警惕有上消化道出血的发生。另外，长期间断黑便者，更应尽早诊治。

急诊胃镜检查对上消化道出血的意义重大，不但可以确定有无活动性出血，还可对选择处理方法有指导意义。急性胃黏膜病变诊断在急诊胃镜检查前非常困难，因病变浅，能在短时间内愈合，应用常规胃镜检查难以发现这种病。急诊胃镜开展使急性胃黏膜病变诊断率显著提高。此外，急诊胃镜检查对选择处理方法有指导意义[3]。当发现出血病灶为癌肿引起者，需转外科治疗，但对于急性胃黏膜病变多数在内科治疗，可直接在镜下止血，如喷洒止血药物凝血酶等，常能很快控制出血。

老年人上消化道出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极有效的措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。患者要绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，必要时给予低流量吸氧；尽快建立有效的静脉通道，快速补充血容量，控制出血和再出血，及时输血输液，以维持有效循环血量；静脉应用质子泵抑制剂，对于出血量大者，可使用垂体后叶素收缩内脏血管，降低门脉及侧支循环压力，如果有禁忌症可选用生长抑素类药物如醋酸身曲呔注射液等。同时对于合并慢性疾病者给予相应治疗，严密检测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化，以便随时调整治疗方案。老年人上消化道出血，特别是合并其他疾病或由其他原发病所致者，治疗上应采取综合治疗措施，在病因诊断及治疗的同时，紧急处理上消化道出血。据统计65岁以上的老年上消化道出血患者，急诊手术死亡率比择期手术高9倍，故对老年患者应尽量采用内科保守治疗，待病情稳定后再酌情采用择期手术。对经内科治疗24小时以上出血仍未能停止，或连续输血800毫升以上血压仍不能恢复正常，或内科止血后又反复大出血，或胃镜下所见出血灶为小动脉喷血者，可考虑急诊手术治疗。

3老年人上消化道出血的防治

老年人是一个特殊的群体，患各种全身性疾病和重要器官疾病的机会较多，当身体处于应激状态时，应予以强有力的胃黏膜保护剂和制酸剂以减少应激性溃疡和急性胃黏膜病变出血。在消化性溃疡活动期间应减少体力劳动和精神紧张，避免使用对胃黏膜有损伤的药物，必须使用时应加用胃黏膜保护剂。饮酒能促进胃酸分泌和破坏胃黏膜屏障，导致溃疡发生和复发，增加消化道出血机会，特别是酗酒，可直接致急性胃黏膜病变而出血，也可因剧烈呕吐而致喷门黏膜撕裂而出血，故老年人饮酒一定要适量。另外，老年人勿劳累过度，劳累过度可损伤脾气，致脾气亏乏，脾不统血而出血，老年人平素应注意劳逸结合，避免劳累过度，耗损脾气，降低对疾病的抵抗能力。因此，治疗全身性慢性疾病、防治合并症是减少老年人应激性溃疡出血，提高老年人上消化道出血生存率的关键。

参考文献：

[1]张安田，黄永宪，张智丽等.老年人消化性溃疡的特征和治疗[J].实用内科杂志，1993，13：404-405.

[2]于维汉，王曾礼，叶任高等.内科学[M].第五版.人民卫生出版社，2001，506-512.

[3]林三任.消化系统疾病电子内镜图谱[M].北京：北京大学医学出版社，2003，45-46.