外伤性肠系膜血管损伤20例诊治分析

沈文明 毛 商（通讯作者）

【摘 要】目的：探讨外伤性肠系膜血管损伤的临床特点，诊断与治疗方法。方法：对2008年1月至2012年12月间20例肠系膜血管损伤的病例进行回顾性分析。结果：死亡或者自动出院3例，治愈17例。其中一例心跳呼吸骤停，行心肺复苏后手术治疗，治愈出院。住院天数20±19.26天。结论：肠系膜血管损伤常合并多发伤，术前明确诊断不易，综合多种检查和详细病史询问及体检，可提高早期诊断率，手术要控制出血与保护肠系膜血管兼顾，腹腔探查要仔细全面，合理选择个体化处理方案，能提高救治率。

【关键词】肠系膜血管损伤；外伤；腹部闭合伤；诊断；治疗

腹部外伤致肠系膜血管损伤出血是外科临床不容忽视的急症之一，早期不易明确诊断，容易延误诊断和治疗，许多系膜损伤都是在术中才被发现。该文回顾性分析2008年1月至2012年12月江苏大学附属武进医院收治的肠系膜血管损伤20例。下面重点就其诊断和治疗问题进行探讨。

1.临床资料

1.1 一般资料 男15例，女5例，年龄54.20±13.42岁。其中未手术1例，手术19例，受伤至手术时间5.62±4.82小时。闭合性损伤20例。1例单纯CT确诊，6例CT确诊后手术再次确认，13例为术中确诊。全部病例均有不同程度的腹痛、腹胀，术前合并休克11例，有典型腹膜炎体征15例，全部进行腹腔诊断性穿刺，阳性发现18例。ISS评分26.35±10.76。

1.2 致伤原因 车祸伤12例，重物砸伤3例，自行摔伤3例，高处坠落伤1例，斗殴伤1例。

1.3 损伤部位及类型 单纯腹部闭合伤（肠系膜损伤）2例，合并肠道损伤6例（结肠损伤3例，小肠损伤3例），合并腹部肝脾损伤2例，合并肋骨骨折或肺挫伤等胸部外伤7例，合并四肢或者腰椎骨折6例，合并严重颅脑外伤3例，肾脏损伤1例，膀胱破裂1例，后腹膜血肿2例。其中小肠系膜血管损伤15例，结肠系膜血管损伤5例。

1.4 治疗方式 除1例行保守治疗，其余均行手术治疗。行相应肠系膜修补或血管结扎手术16例，行小肠部分切除术6例，行结肠部分切除加造瘘行二期手术者1例，肠系膜血肿术中未予处理1例。同时处理其他脏器合并伤不予赘述。

1.5 结果 死亡或者自动出院3例，治愈17例。其中一例心跳呼吸骤停，行心肺复苏后手术治疗，治愈出院。住院天数20±19.26天。

2.讨论

2.1 特殊的解剖 小肠上段系膜较短，游离度较小，小肠中、下段的系膜较长，游离度较大。横结肠系膜横形附着于胰腺下缘的后腹壁上，中部系膜较长，活动度大，乙状结肠系膜活动度也较大，但其长短存在个体差异。小肠和结肠的血液供应主要来自肠系膜上、下动静脉，其走行波及面积广、游动性大，由于相对表浅且无骨骼保护，损伤尤易发生于此。如小肠系膜中的空、回肠血管、横结肠系膜中动静脉及乙状结肠系膜的血管，在腹部损伤中最常累及，本组病例统计资料亦与此吻合。肠系膜损伤多数伴有肠管或其他脏器损伤，单纯性肠系膜损伤少见，仅占腹部闭合伤的3%左右[1]。

2.2 诊断 单纯肠系膜血管出现几率较低，常常合并肠壁损伤及腹部其他脏器损伤，更多时候合并有多处部位损伤，这跟致伤因素密切联系。然后由于肠系膜血管损伤临床表现缺乏特异性，且易被其他损伤误导及掩盖，所以误诊几率很高。Bloom等报道腹部闭合性损伤小肠及系膜损伤诊断延误率为44%，延误时间为20 h～46 d，当损伤仅

限于小肠及系膜时，诊断延误率达86%[2]。本组病例单纯性肠系膜血管损伤都是在患者都是在出现休克行剖腹探查明确肠系膜血管损伤的。而损伤后易出现各种并发症如出血，腹膜炎及脓毒症，因此致死亡率增加。[3-5]

临床表现方面，所有患者表现为腹部钝痛，有些患者有腹膜炎体征甚至休克表现。但合并其他脏器损伤时有其他表现。但腹部表现缺乏特异性。所以明确诊断困难较大。但详细询问病史，仔细分析损伤的情况、暴力性质、作用方式及受伤部位、大小便情况和周密的体格检查，如腹部压痛部位、范围及移动性浊音情况均有助于早期诊断。在没有明显禁忌症情况下，诊断性腹穿必不可少。肠系膜血管损伤的辅助诊断方法很多，但特异性不高，在临床工作中可选择下列辅助检查：①腹腔穿刺及腹腔灌洗：对腹腔内出血诊断的准确率可高达95% 以上，腹腔穿刺应多部位多次穿刺；腹腔灌洗对腹腔内出血早期诊断阳性率比腹腔穿刺更高。②B超检查：B超对肠系膜血管损伤的诊断价值虽不像对肝脾损伤那么重要，但对是否存在腹腔积液能做出判断，可有助于肠系膜血管损伤的推理诊断。B超也可发现因小肠系膜血管受损而出现的肠管扩张、积气积液、肠蠕动减弱或消失、肠黏膜皱襞显示不清等，往往是肠组织血运障碍的特征。③x线、CT及MRI检查：近年在腹外伤鉴别诊断中应用越来越普及，可缩短受伤到手术的时间，降低非必须剖腹探查率。目前认为腹部多排CT是诊断肠系膜血管损伤最主要的手段，其敏感性可达64%-95%，其特异性可达94%-100%。[6-12]。MRI扫描可以从多个方向进行切面成像，其对组织具有极高的分辨力，可清楚显示肠系膜血管的走行及其管壁情况，若病人情况允许进行该检查，能显著提高确认率。④ 选择性肠系膜血管数字减影，虽是术前确诊本症的最好方法，但由于腸系膜血管损伤多伴发其他脏器损伤及大血管破裂，患者生命体征多不平稳，无法进行该项检查，况且尚未在基层医院普及，不作为常规诊断手段。

随着腹腔镜的普及，急诊腹腔镜探查也是个不错的选择。腹腔镜下肠系膜血管修补及肠壁修补或者肠管的切除都可以完成。但是病例选择有一定要求，对有腹腔镜禁忌的患者应当避免。

2.3治疗 绝大部分患者需要手术治疗，只有患者损伤较轻，辅助检查明确肠系膜血管损伤，在综合治疗下，患者未有活动性出血，且未有肠壁坏死表现者可保守治疗。积极完善术前准备，出现休克表现行抗休克治疗，稳定循环功能，出现窒息或者心跳呼吸骤停者行插管及心肺复苏。但合并其他部位损伤的应当优先选择最危急生命的创伤进行处理，必要时多科协作，同时处理，争分夺秒挽救患者性命。本组病例中14例出现休克表现均行抗休克治疗。2例与脑外科协作完成，2例与泌尿外科协作完成。

腸系膜血管损伤的手术治疗应视肠系膜损伤的类型及相应肠袢的血运而定。对不影响肠壁血供的细小肠系膜血管可行结扎+肠系膜修补，对于较大可能影响肠壁血供血管尽量行血管修补。若出现肠壁浆膜损伤或者细小破裂，肠壁血供良好，可行肠壁修补术。对于已坏死的肠壁及血供较差损伤范围大可能出现坏死的肠管应予积极切除并予远端吻合。但如果是横结肠，降结肠及乙状结肠行切除术，建议行近端造瘘，二期手术吻合。本组患者中就有一例横结肠部分切除造瘘，并行二期手术吻合治疗。

对于肠系膜血管损伤血肿处理：因血肿在充分液体复苏后有再出血可能，所以应积极处理，但应避免盲目结扎。建议手指捏住近端根部血管，然后打开血肿，行血块清除后，松开手指，寻找破裂血管，视情况决定行结扎或者修补手术。

综上所述，由于造成肠系膜血管损伤的众多相关因素，选择个体化的处理方案，综合应用多种手段诊断、治疗方能收到较佳的处理结果，提高救治成功率。

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