集束化护理管理在膝关节置换患者疼痛护理的应用

张利君 郭锦丽

[摘要]目的 探讨集束化疼痛管理在关节置换患者疼痛护理中的应用效果。方法 将2015年6月—10月入院行关节置换的患者80例，按入院先后分成两组，2015年6月—8月入院的40例为对照组，采用常规疼痛管理，2015年8月—10月入院的40例为干预组，在常规疼痛护理的基础上采取集束化护理。结果 观察组40例术前24 h、术后24 h、术后3 d视觉模拟评分法评分和阿森斯失眠量表评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组满意度在3个阶段干预组虽高于对照组，但差异在术前24 h及术后72 h差异无统计学意义。结论 应用集束化护理管理能有效减轻关节置换患者围手术期疼痛，改善其睡眠质量。

[关键词] 集束化护理管理；关节置换；疼痛护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）10（a）-0177-03

人工关节置换术是指采用金属、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根据人体关节的形态、构造及功能制成人工关节假体，通过外科技术植入人体内，代替患病关节功能，达到缓解关节疼痛，恢复关节功能的目的。集束化干预（Bundles of care）中文译为集束化治疗或捆绑式治疗。意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患[1]。多篇文献指出，在临床护理实践中行人工关节置换术患者围手术期首选护理问题是疼痛，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征，成为世界关注的话题。如何有效处理并减轻患者疼痛，促进人工关节置换患者功能恢复，已成为护理工作重要内容之一。该院针对关节置换患者疼痛这一护理问题，在循证护理实践基础上结合《骨关节炎、风湿性关节炎和儿童慢性关节炎的疼痛管理指南》，对2015年6—10月80例行关节置换的患者进行了集束化疼痛护理管理，构建了一系列集束化护理内容，有效地提高了护理措施的可行性及依存性。对改善患者的围手术期疼痛，有积极的作用且可对构建本土化的集束化护理方案提供方法论参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2015年6—2015年10月入院的80例行关节置换患者，按入院先后时间分为两组，2015年6—8月入院的40例为对照组，2015年8—10月入院的40例为干预组，其中男性42名，女性38名，年龄26～90岁，平均（54.23±4.25）岁，原发病分别为：骨性关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折等。两组患者在性别、年龄、体重、文化背景、经济状况等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组采用疼痛常规护理管理 （1）围手术期评估疼痛的部位、发作的特点、性质和强度。有无牵涉痛及诱发疼痛或加重疼痛的因素。（2）疼痛患肢局部制动，给予外部支持或固定体位：协助患儿采取舒适体位，患肢关节呈功能位减轻疼痛。（3）适当抬高患肢，保持有效的牵引，按摩患肢协助功能锻炼。（4）术后遵医嘱给予镇痛泵。（5）遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及时评估缓解疼痛的程度。

1.2.2 干预组在与对照组相同的疼痛常规护理的基础之上，采用集束化护理管理策略 （1）成立急性疼痛管理组（Acute pain survice APS），由麻醉科医师，PACU和病房护理人员，外科专业医师组成，APS的任务是定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题。（2）填写术前、术后疼痛评估单，镇痛观察记录表，术后镇痛药物配方及给药记录表。（3）根据围手术期镇痛“三阶梯”原则，采用镇痛药物、镇痛方法的联合应用，遵医嘱给予镇痛药。（4）疼痛患肢局部制动，且采用听音乐、读书等转移注意力。（5）心理护理干预。（6）检测疼痛管理流程和评价疼痛缓解结果。

1.3 资料收集方法

①计算机检索美国指南网（NGC）加拿大安大略护士注册协会指南网（RNAO）、Cochrane系统评价数据库（COSR）、中国学术期刊网络出版总库（CNKI）和中国生物医学文献数据库（CBM）中的指南系統评价/Meta分析和多中心的随机对照试验，综合指南构建集束化护理内容。

②应用自制的病人疼痛控制满意度调查表、视觉模拟评分法、阿森斯失眠量表、经研究对象知情同意后分别与术前、术后、术后3 d由第三方集体发放给研究对象，调查表均有统一的指导语及明确的填写说明，研究对象匿名填写，共发放调查问卷240份，回收240份，回收率100%，其中有效问卷240份，有效率100%。数字评分法是将疼痛的程度用0～10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛，病人根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度，分数越高，疼痛程度越重。阿森斯失眠量表也称亚森失眠量表，为国际公认的睡眠质量自测量表，也是我国推荐使用的量表，量表共8个条目，每条从无到严重分别为0、1、2、3四级评分，方法简便，简明医用，总分小于4，无睡眠障碍；总分为4～6之间为可疑失眠；总分为大于6分则为失眠。自制的疼痛控制满意度调查表总分100分，高于85分为满意，低于85分为不满意。

1.4 统计方法

采用SPSS13.0软件进行统计学处理。试验资料均为独立组资料，其中计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以n（%）表示，非等级计数资料（如病人疼痛控制满意率）采用常规或校正χ2检验，计量资料不满足正态分布或方差不齐时根据具体情况采用校正t检验或者秩和检验。显著性水平α=0.05，但在多次比较时，根据比较次数k适当进行显著性水平调整，最大调整为α′=α/k，以降低Ι类统计风险。

2 结果

集束化护理管理可以降低关节置换病人疼痛。见表1。

集束化护理管理可以改善人工关节置换病人睡眠质量，见表2。

集束化护理管理可以提高病人对疼痛控制的满意率，见表3。

综合表1～3，干预组病人在3个时段VAS评分与AIS评分均低于对照组，说明集束化护理管理可以降低病人疼痛改善病人睡眠，但两组病人满意度差别没有统计学意义，提示我们除集束化疼痛管理，应积极寻找病人不满意的原因，从其他方面做出努力，改善病人住院体验，提高满意度。

3 讨论

①该研究因为样本量有限，可能出现偏倚，且由于集束化护理引进我国时间不长，且临床医护人员教育背景工作经验等各方面的差异，所以我国医护人员在理解应用构建和实施集束化护理方案过程中，容易忽略集束化护理方案基于证据的实质，认为集束化护理仅仅是众多护理措施的集合，对各集束措施之间的关联性理解也不够且认为集束化护理措施是一成不变的，缺乏评判性思维，出现了机械地执行护理措施而导致集束化疼痛管理落实不到位的情况。而事实上，根据证据的动态性原则，集束化的每项措施都需要定期更新，这虽然从某种程度上加大了医护工作量，但从病人角度来讲是非常有必要的，今后应在平衡医护工作压力与集束化护理管理方面做出更多努力。为了更好落实集束化措施，对医护人员进行相关知识的培训加深其对集束化措施的理解与进而提高其实施集束化措施的依从性也至关重要。

②该研究对疼痛护理管理的启发成立APS，采用集束化护理管理对关节置换患者进行围手术期疼痛护理，可以提高疼痛管理的科学性，使疼痛管理向医生-护士-病患模式转变，通过各种记录单的填写，可以直观展现患者术后的疼痛强度，通过观察患者术后的睡眠情况，间接地反应了疼痛控制的效果，通过视觉模拟评分及自制的病人疼痛控制满意度量表，进行疼痛控制的结果评价，且在过程中借鉴了PDCA循环的理论进行了持续质量改进，集束化护理措施不断反馈和完善了疼痛管理流程，提高了护士对疼痛的认识和评估，增强了护士疼痛护理的积极性、主动性，提升了护理工作内涵。APS小组在整个关节置换疼痛管理过程中紧密和合作，互相监督，互相学习，互相理解，互相尊重，无形中提高了医护团队的协作力与凝聚力，创造了良好的科室氛围，促进了医护一体化。

4 结语

综上所述，集束化护理管理在膝关节置换患者疼痛管理中效果显著，它的应用不仅可以减轻患者疼痛改善患者睡眠，促进了疼痛的科学管理，而且促进了医护一体化，使疼痛管理具有系统性、连贯性，与传统的疼痛管理相比，有效调动了医护的积极性和主动性，是一种可借鉴的膝关节置换术疼痛管理方法。

[参考文献]

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（收稿日期：2015-09-10）